再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA）是一种由多种病因和发病机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为：

• 🩸 全血细胞减少：红细胞、白细胞、血小板三系减少
• 🦠 骨髓增生低下：骨髓造血组织被脂肪组织替代
• 😷 贫血、出血、感染：三大临床表现

病因分类：

• 🔹 化学因素：
  • • 药物：氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药、抗甲状腺药
  • • 化学物质：苯及其衍生物（油漆、染料、杀虫剂）
• 🔹 物理因素：X射线、γ射线等电离辐射
• 🔹 生物因素：病毒感染（HBV、HCV、EBV、CMV、微小病毒B19）
• 🔹 免疫因素：部分患者存在T细胞介导的造血干祖细胞破坏
• 🔹 遗传因素：Fanconi贫血、先天性角化不良等
• 🔹 其他因素：妊娠、PNH、胸腺瘤等

分类标准（Camitta标准）：

三大发病机制：

• 1. 造血干祖细胞缺陷（"种子"问题）
  • • 造血干祖细胞数量减少
  • • 造血干祖细胞质量异常（端粒酶突变、DNA修复缺陷）
  • • 集落形成能力显著降低
• 2. 造血微环境异常（"土壤"问题）
  • • 骨髓基质细胞分泌造血生长因子减少
  • • 骨髓脂肪化、纤维化
  • • 静质窦破坏
• 3. 免疫异常（"虫子"问题）
  • • T淋巴细胞功能亢进
  • • Th1细胞极化，分泌IFN-γ、TNF-α等负调控因子
  • • 抑制造血干祖细胞增殖和分化

三大核心表现：

• 1. 贫血表现（最常见）
  • • 乏力、头晕、心悸、气短
  • • 面色苍白、口唇苍白
  • • 贫血症状与血红蛋白水平相关
• 2. 出血表现
  • • 皮肤黏膜出血：淤点、淤斑、牙龈出血、鼻出血
  • • 内脏出血：消化道出血、血尿、女性月经过多
  • • 颅内出血：最严重并发症，致死原因
• 3. 感染表现
  • • 发热：最常见的感染症状
  • • 感染部位：呼吸道、口腔、皮肤、败血症
  • • 致病菌：革兰阴性杆菌为主（如大肠杆菌、绿脓杆菌）

常见体征：

• 🔹 贫血貌：面色苍白、睑结膜苍白、口唇苍白
• 🔹 出血体征：皮肤淤点、淤斑、牙龈渗血
• 🔹 感染体征：发热、局部感染灶
• 🔹 无肝脾淋巴结肿大：与白血病鉴别的重要体征

全血细胞减少（正细胞正色素性贫血）：

• 🔴 红细胞：血红蛋白降低，Ret降低（Ret<15×10⁹/L是SAA诊断标准之一）
• ⚪ 白细胞：白细胞计数降低，中性粒细胞显著降低（≤0.5×10⁹/L诊断SAA）
• 🔵 血小板：血小板计数降低（≤20×10⁹/L诊断SAA）

骨髓增生特点：

• 🦠 增生程度：增生减低或重度减低（SAA多重度减低）
• 🔴 红系：红细胞系显著减少，形态正常
• ⚪ 粒系：粒细胞系显著减少，形态正常
• 🔵 巨核系：巨核细胞显著减少或缺乏（SAA常<7个/片）
• 💊 淋巴细胞：相对增多（非增生性），形态正常
• 🧪 骨髓活检：造血组织减少，脂肪组织增多，无异常细胞

其他重要检查：

• 🔹 骨髓活检：评估造血组织面积，鉴别低增生性MDS
• 🔹 流式细胞术：检测PNH克隆（CD55、CD59缺失）
• 🔹 染色体核型分析：排除MDS（克隆性染色体异常）
• 🔹 造血干祖细胞培养：CFU-GM、BFU-E、CFU-Meg集落形成能力降低
• 🔹 免疫指标：T细胞亚群、细胞因子（IFN-γ、TNF-α）
• 🔹 肝肾功能：评估肝肾功能状态

AA诊断标准：

1. 全血细胞减少：红细胞、白细胞、血小板三系减少
2. 骨髓增生减低：骨髓穿刺示增生减低或重度减低
3. 除外其他疾病：排除引起全血细胞减少的其他疾病

SAA诊断标准（Camitta标准）：

• ✅ 骨髓增生重度减低（<正常的25%）
• ✅ 至少满足以下两项：
  • • 中性粒细胞≤0.5×10⁹/L
  • • 血小板≤20×10⁹/L
  • • 网织红细胞≤15×10⁹/L（或校正Ret<1%）

支持治疗（基础治疗）：

• 🔹 保护措施：
  • • 注意个人卫生，避免感染
  • • 避免使用骨髓抑制药物
  • • 避免接触有毒物质（苯、杀虫剂等）
• 🩸 成分输血：
  • • Hb<60g/L时输注红细胞
  • • PLT<20×10⁹/L或有明显出血时输注单采血小板
  • • 去白细胞血制品，减少输血反应
• 💊 抗感染治疗：
  • • 发热时尽早经验性使用广谱抗生素
  • • 根据药敏调整抗生素
  • • 真菌感染时使用抗真菌药物
• 🔹 止血治疗：
  • • 使用止血药物（如云南白药）
  • • 女性月经过多可用激素治疗

针对性治疗：

• 1. 免疫抑制治疗（IST）（首选）
  • • 适应证：无HLA相合同胞供者的SAA/VSAA
  • • 方案：
    • ✅ 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） + 环孢素A（CsA）
    • ✅ 马ATG 40mg/（kg·d）×4天 或 兔ATG 3.5mg/（kg·d）×5天
    • ✅ 环孢素A 3-5mg/（kg·d），持续1-2年
  • • 疗效：60%-80%有效，起效时间3-6个月
• 2. 造血干细胞移植（HSCT）（根治）
  • • 适应证：
    • ✅ 年龄<40岁的SAA/VSAA
    • ✅ 有HLA相合同胞供者
    • ✅ 无IST禁忌证
  • • 疗效：70%-90%长期生存率
• 3. 促造血治疗（辅助）
  • • 雄激素：司坦唑醇 6-12mg/d，疗程≥6个月
  • • 造血生长因子：G-CSF、EPO、TPO等（短期使用）

预后因素：

• ✅ 良好预后因素：
  • • NSAA（症状轻，进展慢）
  • • 年龄<40岁
  • • HSCT成功（治愈率80%-90%）
  • • IST有效（60%-80%）
• ❌ 不良预后因素：
  • • SAA/VSAA（进展快，死亡率高）
  • • 年龄≥40岁
  • • 严重感染、颅内出血
  • • IST无效或复发

纯红细胞再生障碍性贫血（Pure Red Cell Aplasia, PRCA）：

• 🔹 定义：单纯红细胞系造血衰竭，白细胞和血小板正常
• 🔹 病因：胸腺瘤、自身免疫病、病毒感染、药物
• 🔹 表现：严重贫血、网织红细胞显著降低，无出血、感染
• 🔹 骨髓象：红细胞系显著减少（<5%），粒系和巨核系正常
• 🔹 治疗：治疗原发病（如切除胸腺瘤）、免疫抑制、输血支持