支气管哮喘
Bronchial Asthma
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免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
❓ 一、病因与发病机制
核心机制：气道慢性炎症 + 气道高反应性
病因（遗传-环境因素，2024）：
- 遗传因素：多基因遗传倾向
- 环境因素：
- 吸入性过敏原：花粉、尘螨、动物皮毛、真菌等
- 感染：病毒、细菌、寄生虫
- 食物：鱼、虾、蛋、奶等
- 药物：阿司匹林、β受体阻滞剂等
- 其他：气候变化、运动、精神因素
发病机制：
- 免疫-炎症机制：炎细胞及气道上皮细胞 → 气道慢性炎症（嗜酸性粒细胞为主）、气道重构
- 神经调节失衡：气道高反应性 —— 关键环节
- 气道重构：长期炎症导致气道壁增厚、管腔狭窄
❓ 二、临床表现
症状特点：
- 发作性喘息伴哮鸣音
- 多在接触过敏原、夜间凌晨发作或加重
- 呼气性呼吸困难（2018、2020考研真题）
- 呼气音延长
体征：
哮鸣音特点（重点）：
- ① 典型发作：双肺弥漫哮鸣音（广泛细支气管痉挛）
- ② 非发作期或轻度发作：无或散在哮鸣音
- ③ 危重发作：沉默肺（哮鸣音减弱或消失）
❓ 三、辅助检查
1. 肺功能检查
发作时表现：阻塞性通气功能障碍
- FEV₁/FVC < 70%
- FEV₁ < 80%预计值
- PEF（呼气峰流速）↓
- RV（残气量）↑
- RV/TLC（肺总量）↑
📝 可变气流受限（诊断关键）
① 支气管激发试验阳性（2020考研）
- 意义：气道高反应性
- 方法：吸入组胺等，FEV₁下降≥20%
- 适用：仅用于非发作期、FEV₁＞70%预计值
② 支气管舒张试验阳性（2008、2019考研）
- 方法：吸入沙丁胺醇等，FEV₁增加≥12% + ≥200ml
③ PEF变异率
- 日变异率 > 10%
- 周变异率 > 20%
- 用途：监测变异率以评估病情
2. 评估气道炎症和激素治疗反应性
- FeNO（呼出气一氧化氮）↑
- 痰嗜酸性粒细胞↑
❓ 四、诊断与鉴别诊断
诊断标准：
- 典型临床表现 + 可变气流受限（上述检查之一阳性）
- 排除其他疾病引起的喘息
鉴别诊断：心源性哮喘
鉴别要点：
- 心源性哮喘：左心衰竭引起
- 支气管哮喘：气道炎症引起
若难以鉴别时的处理：
- ① 吸入SABA（短效β₂受体激动剂）或静注短效茶碱
- ② 禁用：肾上腺素、吗啡
❓ 五、治疗
1. 防治哮喘最有效：脱离变应原
2. 治疗哮喘最有效的药物——糖皮质激素
- 长期控制炎症：首选吸入ICS（2019考研）
- 迅速缓解症状：严重时尽早静脉用激素
3. β₂受体激动剂
- 长期控制炎症：最常用ICS + LABA（长效β₂激动剂）
- ⚠️ 不能单用LABA（增加重症哮喘风险）
- 迅速缓解症状：首选吸入SABA（沙丁胺醇/特布他林，2009、2016考研）
4. 白三烯调节剂（孟鲁司特，2015考研）
- 除ICS外唯一可单用控制炎症的药物（"白糖"）
- 尤其适合：
- 伴过敏性鼻炎
- 阿司匹林哮喘
- 运动性哮喘
📝 药物选择总结
| 目的 | 首选药物 |
|---|---|
| 长期控制炎症 | ICS（吸入激素） |
| 迅速缓解症状 | SABA（沙丁胺醇） |
| 联合控制 | ICS + LABA |
❓ 六、严重哮喘急性发作（2011、2012、2021考研）
1. 首选检查：血气分析
2. 危重表现：
- 端坐呼吸、大汗淋漓
- 明显三凹征和奇脉
- 呼吸频率＞30次/分（2023考研）
- 沉默肺（哮鸣音减弱或消失）
3. 血气分析特点：
呼酸（病情恶化）：
- PaO₂↓（低氧血症）
- PaCO₂↑（肺泡通气量↓，2020考研）
呼碱（哮喘可出现）：
- PaO₂↓
- PaCO₂↓（过度通气）
4. 治疗措施：
- 持续吸入SABA + SAMA（短效抗胆碱药）
- 尽早静脉用激素、茶碱
- 吸氧、补液
- pH < 7.2时可补碱
机械通气指征：
经治疗后出现以下情况需机械通气：
- PaCO₂ ≥ 45mmHg
- 胸腹矛盾运动
- 意识障碍（需有创机械通气）
❓ 七、奇脉/吸停脉小结
记忆口诀："C魔小说包邮"
常见病因：
- C：严重的心包积液（心脏压塞）
- 魔：缩窄性心包炎
- 小：右心衰
- 说：支气管哮喘
- 小：COPD
- 包：胸膜疾病（大量胸腔积液、张力性气胸）
- 邮：（肺动脉高压）
❓ 八、特殊类型哮喘（重点）
1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）
- 特点：咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息
- 咳嗽性质：刺激性干咳，夜间凌晨加重
- 诊断要点：
- 咳嗽持续≥4周
- 支气管舒张试验阳性
- 或支气管激发试验阳性
- 或PEF日变异率≥10%
- 抗哮喘治疗有效
- 治疗：ICS或ICS+LABA治疗（同典型哮喘）
2. 胸闷变异性哮喘（CTVA）
- 特点：胸闷为唯一或主要症状
- 诊断：同CVA（需肺功能检查证实可变气流受限）
3. 运动性哮喘
- 诱因：运动后出现症状
- 机制：运动时气道水分丢失、温度变化导致气道高反应性
- 预防：运动前15分钟吸入SABA或使用白三烯调节剂
4. 阿司匹林哮喘（AIA）
- 特点：服用阿司匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘
- 机制：抑制环氧酶，白三烯生成增加
- 三联征：哮喘 + 鼻息肉 + 阿司匹林不耐受
- 治疗：
- 禁用阿司匹林和NSAIDs
- 白三烯调节剂（孟鲁司特）首选
📋 九、哮喘长期管理（GINA方案）
治疗目标：
- 达到并维持症状控制
- 维持正常活动水平（包括运动）
- 维持肺功能尽可能接近正常
- 预防哮喘急性发作
- 避免哮喘药物不良反应
- 预防哮喘死亡率
控制水平分级：
| 特征 | 控制 | 部分控制 | 未控制 |
|---|---|---|---|
| 日间症状 | 无（或≤2次/周） | >2次/周 | 任意1周出现部分控制特征≥3项 |
| 夜间症状/憋醒 | 无 | 任何1次 | - |
| 缓解药物使用 | 无（或≤2次/周） | >2次/周 | - |
| 肺功能（PEF/FEV₁） | 正常或≥正常预计值/本人最佳值的80% | <80% | - |
治疗方案调整：
- 升级治疗：未控制时，升级至上一级治疗
- 降级治疗：控制≥3个月后，逐步降级
- 最低维持剂量：找到最低有效维持剂量
📚 八、总结与考点
高频考点（历年真题）：
- 2018、2020：呼气性呼吸困难
- 2020：支气管激发试验、呼酸时PaCO₂变化
- 2008、2019：支气管舒张试验
- 2009、2016：SABA（沙丁胺醇/特布他林）
- 2015：孟鲁司特（白三烯调节剂）
- 2019：ICS（吸入激素）首选
- 2011、2012、2021：严重哮喘急性发作处理
- 2023：危重哮喘呼吸频率＞30次/分
- 2024：遗传-环境因素
重点记忆：
- 不能单用LABA
- 禁用肾上腺素、吗啡（心源性哮喘鉴别时）
- 危重发作：沉默肺
- 机械通气指征：PaCO₂≥45、胸腹矛盾运动、意识障碍