内科学 血液系统

溶血性贫血

病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗

概述

定义

溶血性贫血（HA）：红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力时出现的贫血。

关键点：

  • 红细胞寿命缩短：正常120天，HA患者显著缩短
  • 骨髓代偿增生：网织红细胞升高
  • 溶血场所：血管内溶血 vs 血管外溶血
骨髓代偿能力：

当红细胞破坏速度<骨髓最大代偿能力（6-8倍）时，可不出现贫血 → "溶血性疾病"

当红细胞破坏速度>骨髓最大代偿能力时 → "溶血性贫血"

分类

按溶血场所分类

类型 发生场所 常见疾病 临床特点
血管外溶血 单核-巨噬细胞系统
（脾脏为主）		 • 遗传性球形红细胞增多症
• 地中海贫血
• 自身免疫性溶血性贫血 		• 脾大
• 贫血、黄疸、脾大三联征
• 可见球形红细胞
血管内溶血 血液循环中 • 血型不合输血
• PNH
• G6PD缺乏症
• 人工瓣膜、DIC 		• 急性起病
• 血红蛋白尿
• 含铁血黄素尿

按病因分类

遗传性溶血性贫血

  • • 红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症
  • • 红细胞酶缺陷：G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏
  • • 血红蛋白异常：地中海贫血、异常血红蛋白病

获得性溶血性贫血

  • • 免疫性：AIHA、药物性
  • • 机械性：人工瓣膜、DIC、TTP
  • • 感染性：疟疾、支原体肺炎
  • • 化学/物理：苯、铅中毒、烧伤

发病机制

红细胞破坏的原因
🔴
红细胞内在缺陷
膜、酶、Hb异常
遗传性为主
⚔️
红细胞外在因素
免疫、机械、感染
获得性为主
🔄
骨髓代偿
网织红细胞↑
6-8倍代偿能力

血管内溶血机制

血红蛋白的代谢
红细胞破坏
↓
释放血红蛋白
↓
与结合珠蛋白结合
↓
被肝细胞摄取 → 分解为胆红素
↓
经肾脏排出 → 血红蛋白尿
关键指标：
  • 结合珠蛋白（Hp）降低
  • 乳酸脱氢酶（LDH）升高
  • 游离血红蛋白升高

临床表现

急性溶血 vs 慢性溶血
特点 急性溶血 慢性溶血
起病 急骤 缓慢
发热 高热 低热或无
腰背痛 剧烈（典型） 无
血红蛋白尿 常见（血管内） 少见
黄疸 明显 轻度/间歇性
脾大 轻/中度 显著（血管外）

慢性溶血的特殊表现

胆结石

长期慢性溶血 → 胆红素升高 → 胆色素性结石

下肢溃疡

见于镰状细胞贫血、地中海贫血

溶血危象

感染、疲劳诱发溶血加重

实验室检查

溶血性贫血的"三高一低"： 网织红细胞↑、胆红素↑、LDH↑、结合珠蛋白↓

血常规与网织红细胞

指标 变化 临床意义
Hb、RBC 降低 贫血程度不一
网织红细胞（Ret） 明显升高 骨髓代偿性增生（重要标志）
MCV、MCHC 正常/升高 正细胞性或大细胞性
外周血涂片 可见异常红细胞 球形、椭圆形、靶形、破碎细胞

溶血相关指标

三大溶血指标
指标 变化 意义
乳酸脱氢酶（LDH） ↑↑ 红细胞破坏标记，最敏感
胆红素（间接） ↑ 血红蛋白分解产物
结合珠蛋白（Hp） ↓ 与游离Hb结合消耗

注：LDH升高最敏感，Hp降低最特异

尿常规检查

血红蛋白尿与含铁血黄素尿
类型 特点 临床意义
血红蛋白尿 尿呈浓茶色/酱油色 急性血管内溶血（如PNH、血型不合输血）
含铁血黄素尿 Rous试验阳性 慢性血管内溶血（PNH的特征性表现）
Rous试验：检测尿中含铁血黄素（普鲁士蓝染色阳性），提示慢性血管内溶血

特殊检查

检查项目 阳性结果 提示疾病
Coombs试验
（抗人球蛋白试验）		 直接抗人球蛋白试验（+） 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
Ham试验
（酸溶血试验）		 阳性 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
红细胞渗透脆性试验 增加 遗传性球形红细胞增多症
G6PD活性测定 降低 G6PD缺乏症（蚕豆病）
Hb电泳 HbA2↑、HbF↑ 地中海贫血

诊断

诊断思路：
  1. 确定是否存在溶血：贫血+网织红细胞↑+胆红素↑+LDH↑
  2. 区分血管内/血管外溶血：血红蛋白尿、脾大
  3. 确定病因：Coombs试验、红细胞形态、家族史

血管内 vs 血管外溶血的鉴别

鉴别要点
指标 血管内溶血 血管外溶血
起病 急骤 缓慢
血红蛋白尿 有（+） 无（-）
含铁血黄素尿 慢性时（+） 无（-）
脾大 轻度/无 显著
常见原因 PNH、血型不合输血、G6PD缺乏 遗传性球形红细胞增多症、AIHA

治疗

治疗原则

去除病因 + 控制溶血 + 对症支持

病因治疗

病因 治疗措施
自身免疫性溶血性贫血 • 糖皮质激素（首选）：泼尼松1-1.5mg/kg/d
• 脾切除：激素无效或依赖者
• 免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素
遗传性球形红细胞增多症 • 脾切除（唯一有效治疗）
• 择期手术（>5岁）
G6PD缺乏症 • 避免诱因：蚕豆、磺胺类药物
• 对症支持：补液、碱化尿液
PNH • 支持治疗：输血、抗凝
• Eculizumab（抗C5单抗）
• 骨髓移植（根治）

对症支持治疗

急性溶血的处理
  • 立即停止：可疑药物、输血
  • 补液：防治休克，保护肾功能
  • 碱化尿液：碳酸氢钠静脉滴注，防止Hb在肾小管沉积
  • 利尿：呋塞米，维持尿量>100ml/h
  • 输血：严格交叉配血，避免输血反应
  • 糖皮质激素：泼尼松40-60mg/d（免疫性溶血）
  • DIC处理：肝素抗凝（如有DIC证据）

慢性溶血的处理

注意补充叶酸：

慢性溶血时，骨髓造血旺盛，叶酸消耗增加 → 需补充叶酸预防巨幼细胞贫血

脾切除的指征：
  • 遗传性球形红细胞增多症（首选）
  • 遗传性椭圆形红细胞增多症
  • AIHA（糖皮质激素无效）
  • 地中海贫血（严重贫血需反复输血）

常见溶血性疾病

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）

分型与特点
类型 温度 抗体类型 Coombs试验
温抗体型 37°C最活跃 IgG（为主） 直接（+）
冷抗体型 4°C最活跃 IgM 直接（+/-）
温抗体型AIHA治疗：糖皮质激素（首选）→ 脾切除 → 免疫抑制剂

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

特点与诊断
PNH的三联征
  1. 血红蛋白尿：睡眠后出现（典型）
  2. 全血细胞减少：贫血、出血、感染
  3. 血栓形成：常见于肝静脉（Budd-Chiari综合征）
诊断金标准：流式细胞术检测CD55、CD59阴性红细胞
⚠️
免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。

自测题

真题练习

1. 血管内溶血最特异的实验室检查是？

A. 网织红细胞升高

B. 间接胆红素升高

C. 血红蛋白尿（正确答案）

D. 乳酸脱氢酶升高

解析：血红蛋白尿是血管内溶血的典型表现，反映游离血红蛋白从肾脏排出。

2. 慢性血管内溶血的特征性表现是？

A. 脾大

B. 含铁血黄素尿（正确答案）

C. 淋巴结肿大

D. 肝大

解析：Rous试验阳性（含铁血黄素尿）是慢性血管内溶血（如PNH）的特征性表现。

3. 诊断自身免疫性溶血性贫血最重要的检查是？

A. 网织红细胞计数

B. 血红蛋白电泳

C. Coombs试验（正确答案）

D. 红细胞渗透脆性试验

解析：Coombs试验（抗人球蛋白试验）是诊断AIHA的关键检查，直接Coombs试验阳性可确诊。

4. 温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选治疗是？

A. 脾切除

B. 糖皮质激素（正确答案）

C. 免疫抑制剂

D. 输血

解析：糖皮质激素是温抗体型AIHA的首选治疗，有效率达80%以上。无效者考虑脾切除。

5. 诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的金标准是？

A. Ham试验

B. 糖水试验

C. 流式细胞术检测CD55、CD59（正确答案）

D. Coombs试验

解析：流式细胞术检测CD55、CD59阴性细胞是目前诊断PNH的金标准，比传统Ham试验更敏感、特异。

6. 溶血性贫血患者，下列哪项实验室检查结果不符合？

A. 网织红细胞升高

B. 乳酸脱氢酶升高

C. 结合珠蛋白升高（正确答案）

D. 间接胆红素升高

解析：溶血时结合珠蛋白应降低（与游离Hb结合消耗），升高不符合溶血表现。