- 外貌：面色苍白、表情淡漠、眉稀疏（尤其是外1/3）
- 皮肤：干燥、粗糙、脱屑、毛发稀疏、指甲脆
- 体重：体重增加（黏液性水肿，非真正肥胖）
- 体温：体温偏低、畏寒、四肢发凉
概述
甲状腺功能减退症（Hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。以畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、面色苍白、体重增加等为主要临床表现。
📊 流行病学特点
- 患病率：普通人群约0.8%-1.0%，女性高于男性（约5:1）
- 年龄：随年龄增长而增加，60岁以上女性可达10%-15%
- 分类：原发性甲减（90%以上）＞中枢性甲减（5%）＞甲状腺激素抵抗综合征（罕见）
核心概念：甲减 ≠ 甲状腺炎
- 甲减：甲状腺激素分泌不足导致的临床综合征（功能状态）
- 甲状腺炎：甲状腺的炎症性疾病（病因诊断）
病因分类
🔑 三大分类法
1. 原发性甲减（90%以上）：
- 自身免疫性甲状腺炎（最常见）：桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎
- 甲状腺破坏：放射性碘治疗后、甲状腺手术后
- 碘过量：长期服用胺碘酮、含碘药物
- 抗甲状腺药物：ATD过量（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）
2. 中枢性甲减（5%）：
- 垂体性甲减：席汉综合征、垂体瘤、垂体放疗后
- 下丘脑性甲减：下丘脑肿瘤、炎症、外伤
3. 甲状腺激素抵抗综合征（罕见）：
- 受体缺陷：甲状腺激素受体基因突变
- 表现：T3、T4↑，但临床表现为甲减
| 类型 | 病因 | TSH | T3/T4 |
|---|---|---|---|
| 原发性甲减 | 甲状腺本身病变 | ↑↑ | ↓ |
| 垂体性甲减 | 垂体病变 | ↓或正常 | ↓ |
| 下丘脑性甲减 | 下丘脑病变 | ↓或正常 | ↓ |
| 甲状腺激素抵抗 | 受体缺陷 | ↑或正常 | ↑ |
TSH鉴别诊断记忆要点：
- 原发性甲减：TSH↑↑（负反馈减弱，垂体拼命分泌TSH）
- 中枢性甲减：TSH↓或正常（垂体或下丘脑病变）
- 甲状腺激素抵抗：TSH↑或正常，但T3、T4↑（受体不敏感）
临床表现
典型三联征
- 低代谢症状：畏寒、乏力、嗜睡、反应迟钝、记忆力减退
- 黏液性水肿：面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥脱屑
- 系统功能减退：心动过缓、便秘、体重增加、月经紊乱
各系统表现
一般表现
精神神经系统
- 精神症状：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、抑郁
- 神经症状：跟腱反射时间延长（特异性体征）、感觉异常、共济失调
- 严重者：黏液性水肿昏迷（嗜睡→昏迷、低体温、呼吸抑制）
心血管系统
- 心率：心动过缓（休息时心率＜60次/分）
- 心音：心音低钝、心脏扩大（心包积液）
- 血压：血压偏低、脉压减小
- 心电图：低电压、T波低平或倒置、QRS波增宽
消化系统
- 食欲：食欲减退、厌食
- 排便：便秘（肠蠕动减慢）
- 腹部：腹胀、麻痹性肠梗阻（严重者）
内分泌生殖系统
- 女性：月经紊乱、月经过多、闭经、不孕、易流产
- 男性：性欲减退、阳痿、乳房发育
- 泌乳：泌乳素↑（TRH↑促进PRL分泌）
肌肉骨骼系统
- 肌肉：肌无力、肌痛、肌痉挛、肌酶（CK）↑
- 关节：关节痛、僵硬
- 骨骼：骨质疏松、骨折风险↑
黏液性水肿昏迷（甲减危象）：
最严重的并发症，死亡率高
- 诱因：感染、寒冷、手术、镇静剂
- 表现：嗜睡→昏迷、低体温（＜35℃）、呼吸抑制、低血糖、心包积液
- 治疗：静脉注射T3、T4，保温、抗感染、糖皮质激素
诊断
诊断三步曲：
- 确定是否为甲减：TSH、T3、T4测定
- 病因分类：原发性 vs 中枢性 vs 甲状腺激素抵抗
- 定位诊断：甲状腺抗体、垂体MRI、下丘脑MRI等
第一步：确定甲减
1. TSH测定（首选筛查指标）
意义：最敏感的甲减筛查指标
- 原发性甲减：TSH↑↑（最早出现的异常）
- 中枢性甲减：TSH↓或正常
- 亚临床甲减：TSH↑，T3、T4正常
诊断标准：TSH＞4.5-5.0 mIU/L（参考值因实验室而异）
2. T3、T4测定
意义：判断甲状腺激素水平
- FT3（游离T3）：早期可能正常，晚期↓
- FT4（游离T4）：较敏感，甲减时↓
- TT3、TT4：受妊娠、蛋白结合影响，不如FT3、FT4准确
诊断价值：TSH↑+FT4↓=典型甲减；TSH↑+FT3、FT4正常=亚临床甲减
3. 甲状腺自身抗体
意义：明确病因（自身免疫性甲状腺炎）
- TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：桥本甲状腺炎阳性率＞90%
- TgAb（甲状腺球蛋白抗体）：桥本甲状腺炎阳性率60%-70%
临床意义：TPOAb阳性→自身免疫性甲状腺炎→需终身替代治疗
第二步：病因分类
TSH与FT4联合判断（关键鉴别点）
| TSH | FT4 | 诊断 |
|---|---|---|
| ↑↑ | ↓ | 原发性甲减（典型） |
| ↑ | 正常 | 亚临床甲减 |
| ↓或正常 | ↓ | 中枢性甲减 |
| ↑或正常 | ↑ | 甲状腺激素抵抗综合征 |
第三步：特殊检查
| 检查项目 | 临床意义 |
|---|---|
| 甲状腺超声 | 甲状腺大小、形态、回声（桥本：弥漫性病变、回声减低） |
| 甲状腺摄碘率 | 原发性甲减↓，甲状腺激素抵抗正常或↑ |
| 垂体MRI | 中枢性甲减：垂体瘤、空泡蝶鞍 |
| 心电图 | 心动过缓、低电压、T波改变 |
| 血脂 | 总胆固醇↑、LDL-C↑（甲状腺激素促进血脂代谢） |
治疗
治疗原则
核心原则：甲状腺激素终身替代治疗
- 目标：缓解症状、TSH恢复正常（0.5-2.5 mIU/L）
- 药物：左甲状腺素（L-T4，优甲乐）
- 剂量：个体化，根据年龄、体重、心脏状况调整
- 监测：定期复查TSH、FT3、FT4
左甲状腺素（L-T4）治疗
1. 初始剂量
| 人群 | 初始剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 青年、无心脏病 | 50-100 μg/日 | 可快速达标 |
| 25-50 μg/日 | 缓慢加量，每2-4周增加25 μg | |
| 12.5-25 μg/日 | 极缓慢加量，严密监测心绞痛、心梗 | |
| 孕妇 | 2.0-2.4 μg/kg/日 | TSH目标：＜2.5 mIU/L（早期） |
2. 服药方法
- 时间：早餐前30-60分钟空腹服用（吸收最好）
- 替代方案：睡前服用（避免与食物、药物同服）
- 避免：与铁剂、钙剂、质子泵抑制剂、高纤维食物同服（影响吸收）
- 间隔：如需同服，间隔至少4小时
3. 剂量调整与监测
- 起始阶段：每4-6周复查TSH、FT3、FT4
- 达标阶段：TSH达标后，每6-12个月复查一次
- 目标TSH：0.5-2.5 mIU/L（老年人可放宽至3-4 mIU/L）
- 剂量调整：每次调整12.5-25 μg，间隔4周以上
达标标志：TSH正常+症状缓解+FT3、FT4正常
特殊人群治疗
孕妇甲减治疗：
- 目标：TSH＜2.5 mIU/L（孕早期），＜3.0 mIU/L（孕中晚期）
- 剂量：较非孕期增加30%-50%（胎盘代谢、血容量增加）
- 监测：孕前、孕早期每4周复查一次，孕中期每6周一次
- 重要性：甲减可导致流产、早产、胎盘早剥、胎儿智力发育受损
亚临床甲减治疗：
- TSH 4.5-10 mIU/L + TPOAb阳性：建议治疗
- TSH 4.5-10 mIU/L + TPOAb阴性：可观察，每6-12个月复查
- TSH＞10 mIU/L：必须治疗
- 孕妇：TSH＞2.5 mIU/L即需治疗
黏液性水肿昏迷治疗
急诊处理（ICU监护）：
- 甲状腺激素：静脉注射T3（起效快）或T4，首剂负荷量后维持
- 保温：缓慢复温（避免血管扩张、休克）
- 抗感染：控制感染（常见诱因）
- 糖皮质激素：氢化可的松（防止肾上腺皮质功能不全）
- 支持治疗：纠正低血糖、水电解质紊乱、呼吸支持
⚠️
免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
自测题
真题练习
1. 原发性甲减最敏感的筛查指标是？
A. FT3
B. FT4
C. TSH（正确答案）
D. TT4
2. 原发性甲减最常见的病因是？
A. 放射性碘治疗后
B. 甲状腺手术后
C. 桥本甲状腺炎（正确答案）
D. 抗甲状腺药物过量
3. 原发性甲减与中枢性甲减的鉴别主要依据？
A. T3水平
B. T4水平
C. TSH水平（正确答案）
D. 临床症状
4. 左甲状腺素（L-T4）的最佳服用时间是？
A. 餐后立即服用
B. 早餐前30-60分钟空腹服用（正确答案）
C. 午餐前服用
D. 睡前服用
5. 黏液性水肿昏迷的治疗，下列哪项不正确？
A. 静脉注射甲状腺激素
B. 保温
C. 快速复温（错误答案，应缓慢复温）
D. 糖皮质激素