内科学

肾盂肾炎 & 泌尿系统肿瘤

Pyelonephritis & Urological Tumors

📚 泌尿系统 · 感染与肿瘤

🦠 肾盂肾炎

❓ 急性肾盂肾炎的临床表现是什么？

急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性感染，是泌尿系统感染中最重要的类型。

临床表现：

  • 全身感染症状：突发寒战、高热（体温可达39-40℃）
  • 泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难
  • 腰痛：单侧或双侧腰痛，肋脊角压痛和叩击痛
  • 消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振
📊 关键体征：肋脊角压痛和叩击痛是急性肾盂肾炎的典型体征
💡 诊断要点：发热+腰痛+肋脊角叩击痛+尿路刺激征→高度怀疑急性肾盂肾炎
❓ 尿路感染的分类及鉴别要点是什么？

尿路感染按感染部位和临床表现可分为以下几类：

类型 感染部位 临床表现 全身症状
膀胱炎 膀胱粘膜 尿频、尿急、尿痛 无或轻微
急性肾盂肾炎 肾盂、肾实质 尿路刺激征+腰痛+肋脊角叩痛 明显（寒战、高热）
慢性肾盂肾炎 肾间质、肾小管 症状隐匿，可无尿路刺激征 可有低热、乏力
无症状性菌尿 任何部位 无症状 无
📝 鉴别要点：有无全身感染症状（发热、腰痛）是鉴别膀胱炎与急性肾盂肾炎的关键
🔍 慢性肾盂肾炎的特点

定义：

慢性肾盂肾炎是指由于反复发作或迁延不愈的尿路感染导致的慢性肾间质性炎症，最终可发展为慢性肾衰竭。

临床特点：

  • 多见于女性，常有尿路梗阻、膀胱输尿管反流等易感因素
  • 症状隐匿，可无急性发作史
  • 晚期可出现高血压、水肿、肾功能减退
  • 尿常规改变轻微，可有少量白细胞、蛋白

诊断标准（符合两项以上）：

  • 静脉肾盂造影（IVP）显示肾盂肾盏变形、缩窄
  • 肾表面凹凸不平，两肾大小不等
  • 持续性肾小管功能损害（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）
  • 反复尿路感染史超过半年
⚠️ 注意：慢性肾盂肾炎诊断主要依赖影像学检查（IVP或CT），不能仅凭临床表现诊断
📊 关键检查：IVP显示肾盂肾盏变形、缩窄是诊断慢性肾盂肾炎的金标准
❓ 尿路感染的常见致病菌有哪些？

常见致病菌：

  • 革兰阴性杆菌（最常见）
    • 大肠埃希菌（约占80-85%）
    • 变形杆菌
    • 克雷伯杆菌
    • 铜绿假单胞菌（医院获得性感染常见）
  • 革兰阳性球菌
    • 粪肠球菌
    • 金黄色葡萄球菌（血行感染常见）
💭 记忆要点

社区获得性：以大肠埃希菌为主

医院获得性：肠球菌、铜绿假单胞菌比例增加

💡 感染途径：上行感染（最常见）> 血行感染（金黄色葡萄球菌）> 淋巴感染 > 直接蔓延
❓ 尿路感染的实验室检查有哪些？

尿常规检查：

  • 白细胞尿：清洁中段尿沉渣白细胞>5个/HP（敏感性高）
  • 蛋白尿：少量蛋白（<1g/24h）
  • 血尿：部分患者可有镜下血尿

尿细菌培养：

  • 金标准：清洁中段尿细菌定量培养≥10⁵/ml
  • 临床意义：10⁴-10⁵/ml需结合临床表现判断
  • <10⁴/ml多为污染
📊 诊断标准：真性细菌尿=清洁中段尿细菌定量培养≥10⁵/ml
📝 注意：尿细菌培养需在使用抗生素前留取标本
🔍 急性肾盂肾炎的治疗原则

一般治疗：

  • 卧床休息，多饮水（每日尿量>1500ml）
  • 补充热量和维生素

抗菌药物治疗：

病情 治疗 轻症患者 口服敏感抗生素（如喹诺酮类、头孢菌素类）
疗程7-14天 中重度患者 静脉给药（如第三代头孢菌素、β-内酰胺类）
退热后改为口服，总疗程14天 复发患者 根据药敏试验选择敏感抗生素
疗程6周或更长

常用抗生素：

  • 喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星（首选）
  • 头孢菌素类：头孢曲松、头孢他啶
  • 青霉素类：阿莫西林-克拉维酸钾
  • 氨基糖苷类：庆大霉素（不作为首选）
⚠️ 注意：孕妇和哺乳期妇女避免使用喹诺酮类，可选择头孢菌素或青霉素类
💡 治疗终点：症状消失+尿常规正常+尿培养阴性

🎯 泌尿系统肿瘤

❓ 肾细胞癌的病理分型有哪些？

肾细胞癌（简称肾癌）是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，是肾脏最常见的恶性肿瘤。

病理分型（WHO 2016）：

类型 所占比例 临床特点 预后
透明细胞癌 70-80% 最多见，胞质透明
易侵犯肾静脉和下腔静脉
血供丰富 		相对较好
乳头状癌 10-15% 分为Ⅰ型和Ⅱ型
Ⅱ型预后较差 		中等
嫌色细胞癌 5% 胞质嗜酸性
生长相对缓慢 		较好
集合管癌 <1% 高度恶性
易早期转移 		极差
💭 记忆口诀

透明最多占八成，乳头次之一二成

嫌色较少预后好，集合管癌最凶险

❓ 肾细胞癌的典型临床表现（三联征）是什么？

肾癌三联征（经典表现）：

  • 血尿：无痛性、间歇性、全程肉眼血尿
  • 腰痛：持续性钝痛
  • 腹部肿块：肾区触及肿块
⚠️ 注意：三联征同时出现时已属晚期，早期肾癌多无症状

肾外表现（副瘤综合征）：

  • 发热：低热，抗生素治疗无效
  • 高血压：肾素分泌增多或肾动脉受压
  • 红细胞增多症：促红细胞生成素增多
  • 高钙血症：产生甲状旁腺激素样物质
  • 精索静脉曲张：左侧多见，平卧不消失
  • 转移症状：骨痛（骨转移）、咳嗽（肺转移）
📊 诊断要点：无痛性血尿+腰部肿块+精索静脉曲张（左侧，平卧不消失）→高度怀疑肾癌
🔍 肾癌的诊断方法

影像学检查：

  • B超：首选筛查方法，可发现肾脏肿块
  • CT：诊断肾癌的金标准
    • 增强CT显示肿瘤不均匀强化
    • 可评估肿瘤大小、位置、浸润范围
    • 可发现肾静脉和下腔静脉癌栓
  • MRI：对小肾癌的检出率优于CT
  • IVP：可显示肾盏、肾盂受压、拉长、变形
💡 检查选择：B超筛查→增强CT确诊→MRI评估小肿瘤或IVP评估尿路情况

鉴别诊断：

  • 肾血管平滑肌脂肪瘤（ angiomyolipoma，AML）
  • 肾囊肿
  • 肾脓肿
  • 肾结核
📝 AML特征：CT显示脂肪密度（-20至-120HU），是诊断AML的关键
❓ 肾癌的治疗原则是什么？

根治性肾切除术是肾癌的主要治疗方法。

手术方式：

  • 根治性肾切除术
    • 切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、肾脏、肾上腺、肾蒂淋巴结
    • 首选腹腔镜手术
    • 适用于T1-T4期肿瘤
  • 保留肾单位手术（NSS）
    • 适应证：T1a期（≤4cm）且对侧肾功能正常
    • 相对适应证：T1b期（4-7cm）
    • 绝对适应证：孤立肾、双侧肾癌、肾功能不全

其他治疗：

  • 免疫治疗：白介素-2、干扰素-α（疗效有限）
  • 靶向治疗：
    • 舒尼替尼、索拉非尼（VEGF抑制剂）
    • 依维莫司（mTOR抑制剂）
  • 放疗：对肾癌不敏感，主要用于骨转移的姑息治疗
  • 化疗：对肾癌不敏感
📊 治疗选择：T1a期首选NSS，T1b-T4期首选根治性肾切除术
⚠️ 注意：肾癌对放疗和化疗均不敏感，手术是唯一可能根治的方法

🫀 膀胱肿瘤

❓ 膀胱癌的病理分型有哪些？

组织学分型：

  • 尿路上皮癌（移行细胞癌）：占90%以上
  • 鳞状细胞癌：占2-5%，多与慢性刺激（结石、感染）有关
  • 腺癌：少见，约占1-2%
  • 小细胞癌：罕见，高度恶性

分级（WHO 1973）：

  • G1：低分级（高分化）
  • G2：中分级（中分化）
  • G3：高分级（低分化）

分期（TNM）：

  • Tis：原位癌
  • Ta：乳头状、非浸润性
  • T1：侵犯粘膜固有层
  • T2：侵犯肌层（T2a浅肌层，T2b深肌层）
  • T3：侵犯膀胱周围脂肪
  • T4：侵犯邻近器官
📝 关键概念：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）= Ta + T1 + Tis
肌层浸润性膀胱癌（MIBC）= T2-T4
💭 记忆要点

TaT1是表浅，T2以上是肌层浸润

Tis原位癌，最容易漏诊

❓ 膀胱癌的临床表现是什么？

血尿：最常见症状，占80-90%

  • 无痛性、间歇性、全程肉眼血尿
  • 可伴有血块或"腐肉"样组织
  • 严重时可致尿潴留

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

  • 原位癌或弥漫性原位癌可表现为明显膀胱刺激征
  • 易误诊为尿路感染

其他症状：

  • 排尿困难、尿流中断（血块堵塞）
  • 腰痛、腹痛（晚期浸润或转移）
  • 下肢水肿（盆腔淋巴结转移压迫）
  • 消瘦、贫血等恶病质表现
📊 诊断要点：无痛性血尿+老年人+吸烟史→高度怀疑膀胱癌
💡 高危人群：长期吸烟、职业暴露（染料、橡胶、皮革）、长期服用某些药物（如非那西汀）

📝 真题演练

【真题】女性，32岁。发热、腰痛、尿频尿急3天。查体：T 39.5℃，左肾区叩击痛阳性。尿常规：蛋白（+），白细胞满视野/HP。最可能的诊断是？
💡 答案：B
解析：青年女性，发热（39.5℃）、腰痛、尿路刺激征、左肾区叩击痛阳性，符合急性肾盂肾炎的临床表现。急性膀胱炎主要表现为尿路刺激征，一般无全身感染症状；尿道综合征多见于女性，有尿路刺激征但尿常规无白细胞；肾结核多低热、盗汗，病程较长。
【真题】男性，65岁。无痛性肉眼血尿2周。彩超发现右肾实性占位，直径3cm。最可能的诊断是？
💡 答案：C
解析：老年男性，无痛性肉眼血尿，超声发现肾实性占位，最可能的诊断是肾细胞癌。肾囊肿多为囊性；肾血管平滑肌脂肪瘤CT可见脂肪成分；肾盂癌多表现为间歇性无痛性肉眼血尿，但IVP可见肾盂充盈缺损。
【真题】下列哪项是诊断慢性肾盂肾炎的主要依据？
💡 答案：C
解析：慢性肾盂肾炎的诊断主要依赖影像学检查，静脉肾盂造影（IVP）显示肾盂肾盏变形、缩窄是诊断的金标准。反复尿路感染史、尿常规异常、肾功能减退均可见于多种肾脏疾病，不具有特异性。
【真题】膀胱癌最常见的组织学类型是？
💡 答案：C
解析：膀胱癌中90%以上是尿路上皮癌（移行细胞癌），鳞状细胞癌占2-5%，腺癌占1-2%，小细胞癌罕见。
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