类风湿关节炎 - 内科学知识卡片

❓ 快速识别：什么病例应首先考虑RA？

青年女性 + 小关节多发对称 + 明显晨僵 + CCP阳性的病例题应首先考虑类风湿关节炎。

这是RA最典型的临床表现组合，也是考研病例题的常见考点。

一、RA概述

❓ RA的病因和病理是什么？

病因：

感染因素：EB病毒等活化B细胞产生RF等自身抗体
免疫因素：CD4 T细胞参与免疫反应
遗传因素：HLA-DRB1、HLA-DR4、TNF-α基因、球蛋白基因、性别基因

病理：慢性非特异性增生性炎，病变始于关节滑膜

二、临床表现

❓ RA的晨僵特点是什么？

明显晨僵是RA的重要特征：

持续时间：每天常≥半小时（《内科学》10版教材P815）、≥1小时（《外科学》10版教材P755）
特点：休息后加重、活动后减轻

鉴别要点：强直性脊柱炎也是休息后加重，但RA有明显的晨僵，而晨僵程度与RA病情活动度相关。

❓ RA的关节痛和肿胀特点是什么？

关节痛（最早出现）、肿胀特点：

多发：≥3个关节区
对称：双侧关节对称受累
好发部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节

记忆技巧：类风湿累及手足小关节是其特点，一般早期为手足小关节受累、然后可向心性侵犯四肢大关节。

❓ RA的晚期关节畸形有哪些？

晚期关节畸形：

天鹅颈样畸形
纽扣花样畸形
手关节尺侧偏斜

重要特点（三不）：晚期关节畸形不可逆、与病情活动性无关、不属于类风湿诊断标准

❓ RA的关节外表现有哪些？

关节外表现：

类风湿结节（皮肤特异表现）：好发于前臂伸面、肘部鹰嘴、跟腱等，皮下结节对称、质硬、无痛
Felty综合征：脾大 + 全血细胞↓（但类风湿活动期血小板可↑）
Caplan综合征：合并尘肺易出现大量较大肺结节

👤 可能最可能：RA的典型患者特征

青年女性多见，多发对称性、明显晨僵，主要侵犯小关节（腕/掌指/近端指间关节）。

性别规律总结：

风湿系统疾病女性多见，但强直性脊柱炎男性多见
类风湿关节炎女性多见，但类风湿结节男性多见
Graves病女性多见，但周期性瘫痪男性多见
胆囊疾病女性多见，但非结石性胆囊炎男性多见（与动脉粥样硬化有关）

三、自身抗体

❓ RA有哪些自身抗体？其意义如何？

1. 类风湿因子 RF（IgM）：

相关抗原：IgG的Fc片段
阳性率：80%（出道早，敏感性高）

2. 抗瓜氨酸化蛋白抗体 ACPA：

抗环瓜氨酸肽抗体CCP：敏感性和特异性都高，利于早期诊断、价值优于RF
其他抗体：抗突变型瓜氨酸化波形蛋白抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体

记忆口诀：和瓜瓜一起（聚）周游每个角落（瓜氨酸+聚角蛋白+周因子+角蛋白）

🔬 抗体小结：免疫球蛋白的疾病分布

Ig类型	相关疾病
IgG	多数疾病，如温抗体型自免溶、ITP、Rh血型系统、骨髓瘤、SLE
IgM	RF、冷抗体型自免溶、ABO血型系统天然抗体、检测支原体等提示现症感染
IgE	支气管哮喘
IgA	IgA肾病、过敏性紫癜肾炎、分泌性蛋白尿
IgD	骨髓瘤肾功能损害最常见（D长得像肾）

记忆口诀：ABO在冷风天检测支原体（ABO-IgM-冷抗体-支原体）

四、影像学

❓ RA的影像学检查有何特点？

1. MRI：早期诊断

2. 手指及腕关节X线分期（种树摘虫子）：

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松
Ⅱ期：关节间隙变窄
Ⅲ期：关节面出现虫噬样骨质破坏
Ⅳ期：关节半脱位、纤维性或骨性强直

记忆口诀：种树摘虫子（软肿-间隙窄-虫噬-强直）

五、治疗

❓ RA的治疗策略是什么？

治疗原则：同服NSAIDs或糖皮质激素 + 改善病情抗风湿药DMARDs

① NSAIDs：首选选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、美洛昔康等）以减少胃肠道不良反应
② 糖皮质激素：可短疗程作为桥梁治疗，在传统DMARDs起效前快速控制活动性疾病，待传统DMARDs起效后减停。一般小剂量，但有关节外表现特别是继发血管炎应予以中到大量GC
③ DMARDs：能控制病情进展，传统DMARDs首选甲氨蝶呤（起效慢），效果不佳可联合靶向DMARDs如乌帕替尼（JAK抑制剂）、或生物DMARDs如益赛普（TNF拮抗剂）、IL-6拮抗剂
④ 手术治疗：关节镜下滑膜切除术、人工关节置换术

首选甲氨蝶呤的疾病：类风湿、中枢白血病（假嘞老白）

六、诊断标准

❓ 《内科学》10版教材的诊断标准是什么？

诊断依据（4个方面）：

① 关节受累（疼痛肿胀）：
- 小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节
- 不包括：远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节
- 大关节：肩、肘、髋、膝、踝关节
② 血清学指标：CCP、RF
③ 滑膜炎持续时间：6周为界
④ 急性时相反应物：C反应蛋白CRP、血沉ESR

❓ 《外科学》10版教材的诊断标准是什么？

符合≥4条标准即可诊断：

晨僵≥1小时（≥6周）
≥3个关节肿胀（≥6周）
腕/掌指/近端指间关节至少1个肿胀（≥6周）
对称性关节肿胀（≥6周）
皮下类风湿结节
手腕关节X线骨质疏松或骨侵蚀
类风湿因子阳性（滴度>1:32）

📝 真题解析

2014N75A 以下出现关节痛的疾病中，休息后症状加重的是

A. 强直性脊柱炎

B. 系统性红斑狼疮

C. 痛风

D. 骨关节炎

答案：A

解析：强直性脊柱炎和RA都是休息后加重、活动后减轻。但RA有明显的晨僵（≥1小时），而强直性脊柱炎主要是夜间痛、晨僵（<30分钟）。

2015N76A 不属于类风湿关节炎的诊断标准是

A. 晨僵

B. 关节肿

C. 关节畸形

D. 类风湿结节

答案：C

解析：关节畸形是RA的晚期表现，但不属于RA的诊断标准（"三不"之一：不可逆、与病情活动性无关、不属于诊断标准）。

2018N56A 与类风湿关节炎病情活动程度无关的实验室检查结果为

A. 血红蛋白下降

B. 血小板减少

C. RF滴度升高

D. 血沉增快

答案：B

解析：RA活动期血小板通常是增多（不是减少），因为炎症刺激骨髓造血。血红蛋白下降（贫血）、RF滴度升高、血沉增快都与病情活动度相关。

📊 SLE vs 类风湿关节炎对比

特点	SLE	类风湿
关节软骨破坏	多无	多有
肾受累	多受累	少受累
补体C3	↓（典型的血管炎）	多正常或轻度↑，伴血管炎可↓
活动期血小板	↓	↑
与活动性无关	ANA、Sm、SSA、SSB等	关节畸形等
治疗	糖皮质激素+免疫抑制剂	NSAIDs或糖皮质激素+DMARDs

2019N56A 以下关于类风湿关节炎（RA）患者实验室检查临床意义的描述中，正确的是

A. RF阴性可排除RA诊断

B. RF对诊断RA的特异性明显高于抗CCP抗体

C. 抗CCP抗体有助于RA的早期诊断

D. 抗CCP抗体对RA诊断的敏感性高，特异性低

答案：C

解析：抗CCP抗体敏感性70-75%、特异性90-95%，利于早期诊断，价值优于RF。RF阴性不能排除RA（约20%患者RF阴性）。

2022N91-92A 病例题：女性，45岁，双上肢关节疼痛伴晨僵，前臂伸面对称部位皮下结节

91. 该患者最可能的诊断是

A. 类风湿关节炎

B. 风湿热

C. 强直性脊柱炎

D. 系统性红斑狼疮

答案：A

解析：中年女性，对称性小关节痛（近端指间、掌指、腕），晨僵≥1小时，类风湿结节（前臂伸面对称、质硬、无痛）→典型的RA表现。

92. 最有诊断价值的实验室检查是：D. 血清抗CCP抗体

解析：抗CCP抗体对RA诊断的特异性最高（90-95%），是最有诊断价值的实验室检查。

2021N165X 以下叙述中，符合类风湿关节炎诊断标准的有

A. 3个关节肿胀（≥6周）

B. 关节畸形（≥6周）

C. 晨僵至少1小时（≥6周）

D. 对称性关节肿胀（≥6周）

答案：ACD

解析：关节畸形不属于RA诊断标准。其他三项（3个关节肿胀≥6周、晨僵≥1小时≥6周、对称性关节肿胀≥6周）都是《外科学》诊断标准的内容。

💡

学习要点总结：

快速识别：青年女性 + 小关节多发对称 + 明显晨僵 + CCP阳性
晨僵特点：≥1小时，休息后加重、活动后减轻
好发关节：腕、掌指、近端指间关节（小关节）
晚期畸形：天鹅颈、纽扣花、尺侧偏斜（三不：不可逆、与活动无关、不作为诊断标准）
关节外表现：类风湿结节、Felty综合征、Caplan综合征
自身抗体：RF（80%阳性，出道早）、抗CCP（特异性高，优于RF）
首选药物：甲氨蝶呤（假嘞老白：类风湿、中枢白血病）
鉴别要点：RA有软骨破坏、肾少受累；SLE无软骨破坏、肾多受累