一 乳腺癌危险因素
雌激素暴露时间延长等因素：
- 月经初潮早、绝经晚、晚育不育（孕激素来得晚）
- 肥胖：芳香化酶主要在脂肪组织，将雄激素转化为雌激素
- 乳腺增生病：其中导管上皮非典型/异型增生为癌前病变
二 乳腺癌病理分类
| 类型 | 具体分类 | 预后特点 |
|---|---|---|
| 原位癌 | ① 小叶原位癌 | - |
| ② 导管内癌：粉刺癌、非粉刺型导管内癌、乳头湿疹样乳腺癌/Paget病（无肿块者属原位癌，乳晕区扪及肿块者属浸润癌） | - | |
| 浸润癌 | 非特殊癌（预后较差）：浸润性导管癌（最常见）、浸润性小叶癌、腺癌、单纯癌、硬癌、无大量淋巴细胞浸润的髓样癌 | 预后较差 |
| 特殊癌：小管癌/高分化腺癌、有大量淋巴细胞浸润的髓样癌、黏液腺癌、鳞癌、乳头状癌、腺样囊性癌、大汗腺样癌、炎性乳癌 | 预后较好 炎性乳癌预后最差（可无明显肿块，主要是化疗放疗） |
三 乳腺癌TNM分期
- T0：原发癌未查出
- Tis：原位癌/非浸润癌
- T1：长径 ≤ 2cm
- T2：长径 ＞2cm 且 ≤ 5cm
- T3：长径 ＞ 5cm
- T4：大小不计，但侵犯皮肤（溃疡、卫星结节、橘皮样变）、胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），或炎性乳癌（注意：仅粘附胸肌不属于T4）
- N0：同侧腋窝淋巴结无肿大
- N1：同侧腋窝淋巴结无痛性肿大 + 可推动（没融合就是光棍-1）
- N2：同侧腋窝淋巴结无痛性肿大 + 推不动（融合粘连）
- N3：同侧胸骨旁或锁骨上淋巴结无痛性肿大
- M0：无远处转移
- M1：有远处转移（Ⅳ期）
| N/T | T分期 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | |
| N0 | - | Ⅰ | Ⅱ | Ⅱ | Ⅲ |
| N1 | Ⅱ | Ⅱ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅲ |
| N2 | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ |
| N3 | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ | Ⅲ |
四 乳腺癌分子亚型
| 分子亚型 | ER/PR | HER2 | 预后特点 |
|---|---|---|---|
| Luminal A（管腔A型） | + | - | 预后最好 |
| Luminal B（管腔B型） | + | +（Beyond） | 预后较好 |
| HER2过表达型 | - | + | 预后较差 |
| basal-like基底样型（三阴性乳腺癌） | - | - | 预后最差 |
五 乳腺癌临床表现
1. 最早最常见：肿块
- 外上象限多见
- 多单发、无痛、质硬、分界不清、不易推动
2. 血性溢液：邻近乳头或乳晕的癌肿侵犯乳管 → 乳头凹陷
3. 皮肤表现
- 凹陷（酒窝征）：侵犯Cooper/乳房悬韧带
- 水肿（橘皮样变）：阻塞真皮内淋巴管
- 卫星结节：广泛淋巴转移致淋巴液逆流使癌细胞侵犯大片皮肤
- 粘连、恶臭溃疡、红肿等炎症样（炎性乳癌）、糜烂等湿疹样（Paget病）
4. 转移途径
- 淋巴转移：最早最常见
- 血道转移：早期可转移至骨、肺、肝等
六 乳腺癌辅助检查
七 手术为主的综合治疗
1. 改良根治术 → Ⅰ、Ⅱ期
- 保留胸大肌
- 或保留胸大肌 + 胸小肌（不易清扫腋上组淋巴结）
以胸小肌将腋窝淋巴结分为：
- Ⅰ 腋下组：胸小肌外侧
- Ⅱ 腋中组：胸小肌后方（腋静脉）和胸大小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）
- Ⅲ 腋上组：胸小肌内侧（锁骨下）淋巴结
2. 扩大根治术 → 内象限 + 胸骨旁淋巴结肿大者
3. 全乳房切除术（不清扫淋巴结） → 原位癌、微小癌、年老不宜作根治术者
4. 保乳乳腺癌切除术 → Ⅰ、Ⅱ期且乳房有适当体积（多中心者禁用）
- 切肿块 + 周围1-2cm组织（Ⅰ、Ⅱ对应1-2）
5. 淋巴结清扫
- 腋淋巴结阳性 → 清扫
- 腋淋巴结阴性 → 前哨淋巴结活检 → 阳性清扫、阴性不清扫
化疗（几乎要化疗，含紫杉醇的TC/ETC方案）：
- 浸润性癌伴腋淋巴结阳性
- 腋淋巴结阴性但有高危复发因素：＞2cm、分化差、ER/PR-、HER2+（2+对应＞2cm）
（除了Luminal A都得化疗）
放疗：保乳乳腺癌切除术后必须放疗
ER+ → 内分泌治疗
| 患者状态 | 药物选择 | 记忆口诀 |
|---|---|---|
| 绝经前 | 雌激素受体拮抗剂（他莫昔芬/三苯氧胺） | 吃他三 |
| 绝经后 | 芳香化酶抑制剂（阿那曲唑/依西美坦） | 阿姨 |
HER2+ → 靶向治疗
- 曲妥珠单抗/赫赛汀（去喝）
专题 乳房疾病鉴别诊断
| 疾病 | 年龄特点 | 肿块特点 | 其他表现 | 治疗 |
|---|---|---|---|---|
| 乳腺癌 | >40岁多见 | 单发、无痛、质硬、边界不清、不易推动 | 淋巴结无痛性肿大、橘皮样变等 | 手术为主的综合治疗 |
| 乳腺纤维腺瘤 | 20-25岁多见 | 单发、无痛、质硬似橡皮球、边界清楚、易推动、增长缓慢 | 淋巴结无肿大 | 切除肿瘤 + 常规病检 |
| 乳腺囊性增生病 | 中年多见 | 周期性乳房胀痛和颗粒样肿块（结节大小不等、质韧），月经后减轻 | - | 对症治疗；症状重用他莫昔芬/三苯氧胺；定期复查 |
| 急性乳腺炎 | 初产妇多见 | - | 红肿热痛、寒战高热、患侧淋巴结痛性肿大、血WBC高 | 排空乳汁、抗生素治疗、脓肿切开引流 |
| 乳管内乳头状瘤 | - | 常不能触及肿块 | 最易血性溢液 | 切除病变乳管 + 常规病检 |
| 浆细胞乳腺炎 | - | 边界不清的肿块、乳头凹陷、皮肤粘连（慢性） | 急性炎症表现、可有橘皮样变 | - |
- 正常月经或早期妊娠 → 浆液无色
- 乳腺囊性增生病 → 多种颜色
- 感染 → 黄绿色脓性
- 乳头先天发育不良
- 浆细胞乳腺炎
- 乳腺癌
- 乳腺结核
真题 历年真题精选
📝 2012N77A - 双乳胀痛伴肿块数年
女性，38岁，因双乳胀痛伴肿块数年而就诊。查体：双乳可扪及多个大小不等的结节，质韧，同侧腋窝淋巴结无明显肿大，挤压乳头时有乳白色液体溢出，细胞学检查未发现异常细胞。最可能的诊断是
A. 乳腺癌 B. 乳房囊性增生症 C. 导管内乳头状瘤 D. 乳腺结核
答案：B
解析：中年女性，周期性乳房胀痛和颗粒样肿块（结节大小不等、质韧），月经后减轻，挤压乳头乳白色液体溢出，细胞学检查未发现异常细胞，符合乳腺囊性增生病的特点。
📝 2014N83A - 乳腺癌预后较好的类型
以下乳腺癌的病理类型中，预后较好的是
A. 黏液腺癌 B. 浸润性小叶癌 C. 浸润性导管癌 D. 硬癌
答案：A
解析：黏液腺癌属于特殊癌，预后较好。浸润性导管癌（最常见）、浸润性小叶癌、硬癌属于非特殊癌，预后较差。
📝 2015N83A - 乳腺癌最常发生的部位
乳腺癌最常发生的部位是
A. 外下象限 B. 内下象限 C. 内上象限 D. 外上象限
答案：D
解析：乳腺癌最多见于外上象限。
📝 2016N86A - 不可能出现乳头内陷的疾病
以下乳房疾病中，不可能出现乳头内陷的是
A. 乳腺癌 B. 浆细胞性乳腺炎 C. 乳腺Paget病 D. 乳管内乳头状瘤
答案：D
解析：乳头内陷可见于乳头先天发育不良、浆细胞乳腺炎、乳腺癌、乳腺Paget病。乳管内乳头状瘤常不能触及肿块，主要表现为血性溢液，不会引起乳头内陷。
📝 2020N58A - 不属于乳腺癌促发因素
以下选项中，不属于乳腺癌促发因素的是
A. 哺乳 B. 绝经期晚 C. 初潮年龄小 D. 初产年龄大
答案：A
解析：哺乳对乳腺癌有保护作用，不属于促发因素。月经初潮早、绝经晚、初产年龄大（晚育不育）都是乳腺癌的危险因素。
📝 2022N61A - 周期性乳房胀痛
女，38岁。双侧乳房周期性胀痛3年，自检可触及直径1.5cm不规则包块，伴触痛，月经过后疼痛有所减轻，包块略缩小。该患者最可能的诊断是
A. 乳腺癌 B. 乳房纤维腺瘤 C. 乳腺囊性增生病 D. 乳管内乳头状瘤
答案：C
解析：周期性乳房胀痛和颗粒样肿块，月经后减轻，是乳腺囊性增生病的典型特点。
📝 2024N61A - 乳头血性溢液
女性，45岁。间断出现乳头血性溢液半年。最可能的诊断是
A. 乳头湿疹样癌 B. 乳腺囊性增生症 C. 乳管内乳头状瘤 D. 乳腺纤维腺瘤
答案：C
解析：乳管内乳头状瘤最易出现血性溢液，常不能触及肿块。