门脉高压症 - 外科学知识卡片

1. 定义与病因

❓ 什么是门脉高压症？

门脉高压症是指门静脉系统压力升高，导致一系列临床病理生理改变的综合征。

📊 诊断标准：门静脉压力 > 25cmH₂O（正常：13-24cmH₂O），或肝静脉压力梯度（HVPG）> 12mmHg

❓ 门脉高压症的病因分类

按阻力增加的部位分为三类：

类型	常见病因	机制
肝前型	门静脉血栓形成、门静脉海绵样变	门静脉本身梗阻
肝内型	肝硬化（最常见）、特发性门脉高压	肝窦或窦后阻力增加
肝后型	Budd-Chiari综合征、下腔静脉梗阻	肝静脉流出道梗阻

💡 记忆要点：肝内型占95%以上，其中肝炎后肝硬化是最常见原因

2. 病理生理改变

❓ 门脉高压症的四大病理生理改变

1. 脾大、脾功能亢进

脾静脉回流受阻 → 脾淤血肿大 → 破坏血细胞增加

2. 交通支扩张

门体静脉吻合支开放 → 侧支循环形成

3. 腹水形成

门脉压↑ + 白蛋白↓ + 继发性醛固酮↑

4. 门脉高压性胃病

胃黏膜血流淤滞 → 黏膜屏障受损

❓ 门体交通支的具体位置

门体静脉之间存在四个重要的交通支：

📍 交通支1：胃底和食管下段交通支（最重要）

临床意义：门脉高压时，此交通支曲张最为显著，容易破裂出血

出血特点：出血量大、速度快、死亡率高

📍 交通支2：直肠下端、肛管交通支

临床意义：形成痔，出血量一般较小

📍 交通支3：前腹壁交通支（海蛇头征）

临床意义：脐周静脉曲张，血流方向为脐以上向上、脐以下向下

📍 交通支4：腹膜后交通支（Retzius静脉）

临床意义：腹膜后静脉曲张，一般无特殊临床表现

3. 临床表现

❓ 门脉高压症的三主征

💭 记忆口诀（已通用化）

脾大、腹水、侧支循环（呕血）

1. 脾大、脾功能亢进

• 脾脏中度至高度肿大
• 外周血细胞减少（白细胞、血小板、红细胞）
• 感染风险增加、出血倾向

2. 门体侧支循环建立

• 食管胃底静脉曲张（最常见、最危险）
• 腹壁静脉曲张（海蛇头征）
• 痔静脉曲张

3. 腹水

• 腹部膨隆、移动性浊音阳性
• 呼吸困难、食欲不振
• 易并发自发性细菌性腹膜炎

❓ 食管胃底静脉曲张破裂出血的特点

⚠️ 重点关注：这是门脉高压症最严重的并发症，死亡率高！

临床特点：

诱因：粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等
出血表现：突发呕血（鲜红或暗红色）、黑便、休克
再出血率：极高，约50%患者在1年内再出血
死亡率：首次出血死亡率约20-40%，再出血死亡率更高

💡 诊断要点：有肝硬化病史 + 突发大量呕血 + 休克征象

4. 诊断方法

❓ 门脉高压症的实验室检查

检查项目	异常发现	临床意义
血常规	全血细胞减少	脾功能亢进表现
肝功能	白蛋白↓、胆红素↑、PT延长	肝储备功能评估
Child-Pugh分级	A/B/C级	预后判断、手术风险评估

❓ 门脉高压症的影像学检查

1. 内镜检查（首选）

直接观察食管胃底静脉曲张程度，预测出血风险

2. 彩色多普勒超声

门静脉直径>13cm、血流速度减慢、血流方向反向

3. CT/MRI

显示门脉系统血栓、侧支循环、肝实质病变

4. 血管造影（金标准）

直接测定门静脉压力，显示血管解剖

5. 治疗

❓ 门脉高压症的治疗原则

治疗目标是预防和控制出血、纠正脾功能亢进、处理顽固性腹水。

💡 总体策略：以病因治疗（肝硬化）为基础，对症治疗并发症

❓ 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

急性期治疗（止血是关键）：

1. 药物治疗

• 血管加压素：0.2-0.4 U/min
• 生长抑素：250μg静脉注射后维持
• β受体阻滞剂：普萘洛尔（预防再出血）

2. 三腔二囊管压迫

• 临时止血措施
• 放置时间<24小时
• 注意吸人性肺炎风险

3. 内镜治疗

• 硬化剂注射（EIS）
• 套扎治疗（EVL，首选）
• 组织胶注射

4. 介入治疗（TIPS）

• 经颈静脉肝内门体分流术
• 降压效果显著
• 肝性脑病风险↑

手术治疗（用于预防再出血）：

术式	原理	适应证	优缺点
断流术	阻断门奇交通支	急诊止血、Child B/C级	✅ 不减少肝血流 ❌ 再出血率高
分流术	门腔静脉分流	择期、Child A/B级	✅ 止血效果好 ❌ 肝性脑病↑
肝移植	根治手术	终末期肝病	✅ 唯一根治方法 ❌ 供体短缺

❓ 脾功能亢进的治疗

💡 关键原则：脾切除术是主要治疗手段，但需严格掌握适应证

脾切除术适应证：

脾大显著，引起明显压迫症状
严重脾功能亢进（白细胞<3×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L）
伴随食管胃底静脉曲张出血

注意事项：

脾切除后血小板会迅速升高，需抗凝治疗预防血栓
对于Child C级患者，脾切除风险极高，应慎重
脾切除不能降低门静脉压力，不能预防曲张静脉出血

❓ 顽固性腹水的治疗

1. 利尿剂

螺内酯 + 呋塞米联合使用，比例100mg:40mg

2. 腹腔穿刺放液

大量放腹水需补充白蛋白（每放1000ml补充8g）

3. TIPS分流

降低门静脉压力，有效控制腹水

4. 腹水浓缩回输

适用于漏出液，保留蛋白质

6. 手术方式比较与选择

❓ 断流术 vs 分流术如何选择？

比较项目	断流术	分流术
手术原理	阻断门奇交通支	建立门体分流通道
降压效果	间接、有限	直接、显著
肝血流影响	不减少（保持）	减少（转流）
肝性脑病	发生率低	发生率高
再出血率	较高	较低
手术难度	相对简单	技术要求高
急诊止血	✅ 可行	❌ 一般不行
肝功能要求	Child B/C级可用	Child A/B级

💡 选择原则：

急诊出血首选断流术或非手术治疗
Child A/B级择期手术可考虑分流术
Child C级首选肝移植或保守治疗

❓ 贲门周围血管离断术（断流术代表）

手术要点：

离断范围：胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉
保留胃右静脉：保证食管下段血供
需同时行脾切除术：消除脾功能亢进

优点：

手术操作相对简单，易于推广
不减少肝脏血流，不增加肝性脑病风险
急诊止血效果好
适用于肝功能较差患者

缺点：

未根本降低门静脉压力
再出血率相对较高（约20-30%）
可能加重门静脉高压性胃病

7. 预后与预防

❓ 门脉高压症的预后因素

预后评估主要依据：

1. Child-Pugh分级

A级预后最好，C级预后最差，是判断手术耐受性的重要指标

2. 出血严重程度

首次出血死亡率20-40%，再出血死亡率更高

3. 肝性脑病

发生肝性脑病提示预后不良

4. 肾功能状态

合并肝肾综合征者预后极差

❓ 如何预防曲张静脉首次出血和再出血？

一级预防（预防首次出血）：

药物治疗：普萘洛尔（目标心率降低25%）
内镜治疗：中重度曲张患者可行EVL预防
避免诱因：禁酒、避免粗糙食物、降低腹压

二级预防（预防再出血）：

药物+内镜：β受体阻滞剂联合定期EVL
手术治疗：反复出血者应考虑手术或TIPS
肝移植：终末期肝病患者的最佳选择

📝 真题回顾

【真题1】门脉高压症的主要原因是

A. 门静脉血栓形成

B. 门静脉海绵样变

C. 肝硬化

D. Budd-Chiari综合征

💡 答案：C
解析：肝硬化是门脉高压症最常见原因，占95%以上

【真题2】门脉高压症患者出现上消化道大出血时，首选的检查方法是

A. 选择性动脉造影

B. 纤维胃镜

C. X线钡餐检查

D. 腹部CT

💡 答案：B
解析：胃镜是诊断食管胃底静脉曲张的首选方法，可同时进行治疗

【真题3】门脉高压症手术治疗的主要目的是

A. 治疗肝硬化

B. 降低门静脉压力

C. 预防曲张静脉出血

D. 消除腹水

💡 答案：C
解析：手术主要目的是预防和治疗曲张静脉破裂出血，不能根治肝硬化

🧠 自测题

❓ 1. 门脉高压症患者腹水形成的主要机制是

A. 门静脉压升高
B. 低白蛋白血症
C. 继发性醛固酮增多
D. 淋巴液生成增多
E. 以上都是

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答案：E

解析：门脉高压症腹水形成是多种因素共同作用的结果，包括门静脉压升高、低白蛋白血症、继发性醛固酮增多（水钠潴留）、淋巴液生成增多等。

❓ 2. 关于门脉高压症脾切除术的叙述，错误的是

A. 可以纠正脾功能亢进
B. 不能降低门静脉压力
C. 术后血小板会升高
D. 可以预防曲张静脉出血
E. Child C级患者应慎重

💡 查看答案

答案：D

解析：脾切除术不能降低门静脉压力，不能预防曲张静脉出血。其主要作用是纠正脾功能亢进，缓解血细胞减少。

❓ 3. 贲门周围血管离断术最重要的离断血管是

A. 胃短静脉
B. 胃冠状静脉
C. 胃后静脉
D. 左膈下静脉
E. 胃右静脉

💡 查看答案

答案：B

解析：胃冠状静脉（胃左静脉）是食管胃底静脉曲张的主要供血血管，离断此血管是断流术的关键。