支气管哮喘
Bronchial Asthma
执业医师高频考点
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免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
❓ 一、什么是支气管哮喘？
定义：哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重。
核心特征：
- 慢性气道炎症（多种炎症细胞参与）
- 气道高反应性（AHR）
- 可逆性气流受限（与COPD的区别）
- 症状具有发作性、可逆性、时间规律性
❓ 二、病因与发病机制
1. 病因（多因素）
- 遗传因素：哮喘具有家族聚集性（多基因遗传）
- 环境因素：变应原（尘螨、花粉、动物毛屑）、感染、运动、药物、情绪等
2. 发病机制
- 气道免疫-炎症机制（核心）
- Th2细胞介导的免疫反应
- 参与细胞因子：IL-4、IL-5、IL-13（注意与COPD的IL-8区分）
- 嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润
- 气道高反应性（AHR）：气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应
- 神经机制：β肾上腺素能受体功能低下、胆碱能神经张力增高
💡 考点记忆：
- 哮喘发病与IL-4、IL-5、IL-13有关
- COPD发病与IL-8有关
❓ 三、临床表现
典型症状：
- 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
- 胸闷、咳嗽（干咳或少量白色泡沫痰）
- 夜间及凌晨发作或加重是重要临床特征
- 可自行缓解或经治疗后缓解
体征：
- 发作时：双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音
- 呼气相延长
- 严重发作时可有三凹征、端坐呼吸
⚠️ "沉默胸"（Silent Chest）：
危重度哮喘患者，因气道严重痉挛、呼吸肌疲劳，哮鸣音反而减弱或消失，是病情危重的表现！
📝 四、辅助检查（重点）
1. 肺功能检查（首选）
支气管舒张试验（阳性标准）：
- 吸入支气管舒张剂后，FEV₁增加≥12%
- 且FEV₁绝对值增加≥200ml
意义：提示气流受限具有可逆性（哮喘特征）
支气管激发试验：
吸入乙酰甲胆碱或组胺后，FEV₁下降≥20%为阳性
意义：提示气道高反应性
2. 呼气峰流速（PEF）变异率
- 昼夜变异率≥10%或周变异率≥20%提示哮喘
- 可用于哮喘的监测和评估
3. 胸部X线/CT
- 发作时：两肺透亮度增加（过度充气）
- 缓解期：多无明显异常
- 对诊断价值有限，主要用于排除其他疾病
4. 动脉血气分析
- 轻中度发作：PaO₂降低，因过度通气致PaCO₂降低 → 呼吸性碱中毒
- 重度发作：PaCO₂升高 → 呼吸性酸中毒（病情恶化的标志）
- 如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒
5. 特异性变应原检测
- 外周血变应原特异性IgE增高有助于病因诊断
📝 五、诊断标准（重点）
典型哮喘的诊断：
- 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动等有关
- 发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音
- 上述症状可经治疗缓解或自行缓解
- 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
- 临床表现不典型者，至少有下列一项阳性：
- 支气管激发试验阳性
- 支气管舒张试验阳性（FEV₁增加≥12%且≥200ml）
- PEF昼夜变异率≥10%或周变异率≥20%
符合1-4条或4-5条者，可诊断为支气管哮喘。
📝 六、分期与分级（重点）
1. 分期
| 分期 | 特点 |
|---|---|
| 急性发作期 | 喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重 |
| 慢性持续期 | 每周均有不同频度和/或不同程度的症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽） |
| 临床控制期 | 无日间及夜间症状，无急性发作，肺功能正常 |
2. 急性发作期严重程度分级
| 临床特点 | 轻度 | 中度 | 重度 | 危重 |
|---|---|---|---|---|
| 气短 | 步行时 | 稍事活动 | 休息时 | - |
| 体位 | 可平卧 | 喜坐位 | 端坐呼吸 | - |
| 讲话方式 | 连续成句 | 常有中断 | 单字 | 不能讲话 |
| 哮鸣音 | 散在 | 响亮 | 响亮 | 减弱/无 |
| 脉率（次/分） | <100 | 100-120 | >120 | 变慢/不规则 |
| PaO₂ | 正常 | ≥60mmHg | <60mmHg | - |
| PaCO₂ | <45mmHg | ≤45mmHg | >45mmHg | - |
❓ 七、鉴别诊断
与心源性哮喘鉴别：
| 鉴别点 | 支气管哮喘 | 心源性哮喘 |
|---|---|---|
| 病史 | 过敏史、家族史 | 高血压、冠心病、瓣膜病史 |
| 发病年龄 | 青少年多见 | 老年人多见 |
| 发作时间 | 任何时间，夜间多见 | 夜间阵发性呼吸困难 |
| 肺部体征 | 哮鸣音为主 | 双肺底湿啰音为主 |
| 心脏体征 | 正常 | 心脏扩大、奔马律 |
| X线 | 肺透亮度增加 | 肺淤血、心脏扩大 |
⚠️ 当难以鉴别时可用的药物：
可选用氨茶碱或雾化吸入β₂受体激动剂，两者对支气管哮喘和心源性哮喘均有效。
禁用：吗啡（抑制呼吸）、肾上腺素（增加心脏负担）
📝 八、药物治疗（重点）
1. 缓解性药物（按需使用）
| 类别 | 代表药物 | 作用 |
|---|---|---|
| 短效β₂受体激动剂（SABA） | 沙丁胺醇、特布他林 | 急性发作首选，松弛支气管平滑肌 |
| 短效抗胆碱能药（SAMA） | 异丙托溴铵 | 舒张支气管，与SABA联用有协同作用 |
2. 控制性药物（长期使用）
| 类别 | 代表药物 | 作用 |
|---|---|---|
| 吸入型糖皮质激素（ICS） | 布地奈德、氟替卡松 | 长期控制首选，抗炎 |
| 长效β₂受体激动剂（LABA） | 福莫特罗、沙美特罗 | 舒张支气管，需与ICS联用 |
| 长效抗胆碱能药（LAMA） | 噻托溴铵 | 舒张支气管，作用持久 |
| 白三烯调节剂 | 孟鲁司特 | 抗炎、舒张支气管，尤其适用于阿司匹林哮喘 |
| 茶碱类 | 氨茶碱 | 舒张支气管，治疗窗窄，需监测血药浓度 |
3. 生物制剂（重度哮喘）
- 抗IgE抗体：奥马珠单抗
- 抗IL-5抗体：美泊利单抗
- 抗IL-4Rα抗体：度普利尤单抗
💡 考点记忆：
- 急性发作首选：SABA（沙丁胺醇）
- 长期控制首选：ICS（吸入型糖皮质激素）
- LABA不应单独使用，需与ICS联用
- ICS+LABA是目前最常用的控制治疗方案
❓ 九、急性发作期治疗
轻度发作：
- 吸入SABA（沙丁胺醇气雾剂），效果不佳时可加用SAMA
- 增加控制药物剂量
中度发作：
- 吸入SABA+SAMA（雾化）
- 口服糖皮质激素
- 可加用茶碱类
重度/危重度发作：
- 持续雾化吸入SABA+SAMA
- 静脉滴注糖皮质激素（甲泼尼龙80-160mg/d或氢化可的松400-1000mg/d）
- 静脉滴注氨茶碱
- 氧疗，维持SpO₂>90%
- 机械通气：经上述治疗无效、意识障碍、PaCO₂>45mmHg时
📝 十、哮喘-COPD重叠（ACO）
定义：同时具有哮喘和COPD临床特征的状态
诊断要点：
- 年龄≥40岁
- 吸烟史≥10包年或同等程度的生物燃料暴露
- FEV₁/FVC < 70%（支气管舒张剂后）
- 有哮喘病史或具备以下至少一项：
- 支气管舒张试验阳性（FEV₁增加>12%且>200ml）
- 支气管激发试验阳性
- 血/痰嗜酸性粒细胞增高
治疗原则：
- ICS + LABA + LAMA三联治疗
- 避免单用LABA
📊 关键数值记忆
- • 支气管舒张试验阳性：FEV₁增加≥12%且≥200ml
- • PEF昼夜变异率：≥10%，周变异率≥20%
- • 支气管激发试验阳性：FEV₁下降≥20%
- • 重度哮喘PaCO₂：>45mmHg（病情恶化标志）
- • 茶碱有效血药浓度：6-15mg/L
💡 执业医师考试重点：
- 哮喘特征：可逆性气流受限、夜间及凌晨发作加重
- 诊断金标准：支气管舒张试验（FEV₁增加≥12%且≥200ml）
- 急性发作首选：SABA（沙丁胺醇）
- 长期控制首选：ICS（吸入型糖皮质激素）
- "沉默胸"是危重度哮喘的表现
- 重度哮喘PaCO₂升高提示呼吸肌疲劳，可能需要机械通气
- 哮喘发病与IL-4、IL-5、IL-13有关（COPD与IL-8有关）
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自测题
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1 支气管哮喘急性发作首选的药物是？ 必考
💡 SABA（短效β₂受体激动剂），如沙丁胺醇、特布他林
2 支气管舒张试验阳性的标准是？ 数值题
💡 FEV₁增加 ≥12% 且绝对值增加 ≥200ml
3 支气管哮喘长期控制的首选药物是？ 必考
💡 ICS（吸入型糖皮质激素），如布地奈德、氟替卡松
4 危重度哮喘患者哮鸣音消失（"沉默胸"）说明什么？
💡 气道严重痉挛、呼吸肌疲劳，是病情危重的表现，需高度警惕！
5 与支气管哮喘发病关系最密切的细胞因子是？ 易混淆
💡 IL-4、IL-5、IL-13（注意：COPD与IL-8有关，易混淆）
6 哮喘患者夜间发作加重与什么有关？
💡 夜间迷走神经张力增高、皮质激素分泌减少、气道炎症细胞活化