外科休克
Shock — 休克是机体有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的病理过程
💡 核心概念
休克是机体有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的病理过程。
⚠️ 关键理解：
- • 本质：不是血压下降，而是组织灌注不足
- • 核心：微循环障碍
- • 特征：有效循环血量锐减
- • 根本：组织细胞缺氧
🔬 休克分类（按病因）
| 类型 | 机制 | 常见病因 |
|---|---|---|
| 低血容量性休克 | 血容量减少 | 失血、失液、烧伤、创伤 |
| 感染性休克 | 细菌毒素→血管扩张 | 革兰阴性菌感染最常见 |
| 心源性休克 | 心泵功能衰竭 | 心肌梗死、心律失常、心包填塞 |
| 过敏性休克 | Ⅰ型变态反应 | 青霉素、血清制剂、造影剂 |
| 神经源性休克 | 血管运动中枢抑制 | 高位脊髓损伤、剧烈疼痛 |
📌 考试重点
- • 外科最常见的休克：低血容量性休克（失血性、创伤性）
- • 感染性休克最常见的病原体：革兰阴性杆菌
- • 过敏性休克最常见原因：青霉素过敏
📊 临床表现与分期
休克分期
| 分期 | 失血量 | 临床表现 | 血压 |
|---|---|---|---|
| 休克代偿期 | <20%（<800ml） | 精神紧张、面色苍白、手足湿冷 | 正常或稍高 |
| 休克抑制期 | 20-40%（800-1600ml） | 神志淡漠、皮肤苍白、发绀 | 下降（SBP 70-90mmHg） |
| 重度休克 | >40%（>1600ml） | 意识模糊/昏迷、皮肤花纹、DIC | 测不到（SBP <70mmHg） |
休克关键体征
🔴 休克指数
SI = 脉率/收缩压
- • 正常：0.5-0.7
- • 休克：>1.0
- • 重度休克：>1.5-2.0
🟠 皮肤温度
指压皮肤→苍白→松手后恢复时间
- • 正常：<5秒
- • 休克延长
- • 暖休克：皮肤温暖干燥（感染性休克早期）
- • 冷休克：皮肤湿冷（常见于低血容量性）
🟡 尿量
反映肾灌注的重要指标
- • 正常：>30ml/h
- • 休克：<20ml/h
- • 治疗目标：>30ml/h
🔵 中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷
- • 正常：5-10cmH₂O
- • 低血容量：<5cmH₂O
- • 心功能不全：>15cmH₂O
🔍 诊断标准
休克诊断要点：
✓ 有诱发休克的病因
✓ 意识异常
✓ 脉细速（>100次/分）或不能触知
✓ 四肢湿冷、皮肤花纹
✓ 收缩压<90mmHg或脉压差<20mmHg
✓ 尿量<30ml/h或无尿
注意：早期休克血压可正常，不要等血压下降才诊断休克！
💊 治疗原则（重点）
一、一般紧急处理
- • 体位：头胸抬高20-30°，下肢抬高15-20°（增加回心血量）
- • 保暖：保持体温，但不宜加温
- • 吸氧：保持呼吸道通畅，高流量吸氧
- • 建立静脉通路：至少两条大孔径静脉通路
二、补充血容量（最基本、首要措施）
补液原则：
- • 先晶后胶：先输晶体液（平衡盐溶液），后输胶体液
- • 先快后慢：初期快速补液，后期减慢
- • 先盐后糖：先用盐水，后用葡萄糖
- • 见尿补钾：尿量>30ml/h后才开始补钾
首选液体：平衡盐溶液（乳酸林格液）
补液量：估计失血量的3-4倍
三、CVP与补液关系（必考）
| CVP | 血压 | 原因 | 处理 |
|---|---|---|---|
| 低↓ | 低↓ | 血容量严重不足 | 充分补液 |
| 低↓ | 正常 | 血容量不足 | 适当补液 |
| 高↑ | 低↓ | 心功能不全/容量相对过多 | 强心、限液 |
| 高↑ | 正常 | 容量血管过度收缩 | 舒张血管 |
| 正常 | 低↓ | 心功能不全/血容量不足 | 补液试验 |
补液试验：5-10分钟内静脉输注等渗盐水250ml，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如CVP升高而血压不变，提示心功能不全。
四、血管活性药物
缩血管药物
- • 多巴胺：小剂量扩张肾血管，大剂量收缩血管
- • 去甲肾上腺素：感染性休克首选
- • 适应症：充分补液后血压仍低
扩血管药物
- • 山莨菪碱（654-2）：改善微循环
- • 酚妥拉明：α受体阻滞剂
- • 适应症：冷休克、补液充分但尿量少
⚠️ 重要原则：血管活性药物必须在充分补液的基础上使用，否则会加重组织缺血！
五、不同类型休克的特殊治疗
🩸 低血容量性休克
止血 + 补充血容量（输血/输液）+ 病因治疗
🦠 感染性休克
抗感染 + 补液 + 去甲肾上腺素（首选升压药）+ 糖皮质激素（大剂量、短疗程）
💊 过敏性休克
肾上腺素（首选）+ 糖皮质激素 + 抗组胺药 + 补液
🎯 自测题
1
休克最基本的病理生理改变是？
休克的本质不是血压下降，而是组织灌注不足导致的细胞缺氧。血压可能正常（代偿期），但组织已经缺血缺氧。
2
外科最常见的休克类型是？
高频考点
外科休克最常见的原因是出血和创伤，都属于低血容量性休克。
3
休克治疗中最基本、首要的措施是？
必考
补液是治疗休克最基本、最首要的措施。首选平衡盐溶液（乳酸林格液）。
4
休克补液时首选的液体是？
平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相似，是最理想的晶体液。补液原则：先晶后胶、先快后慢、先盐后糖。
5
患者CVP 5cmH₂O，血压80/50mmHg，应如何处理？
高频考点
CVP低（<5cmH₂O）+ 血压低 = 血容量严重不足，需要充分补液。这是CVP与血压关系中最常见的考题类型。
6
感染性休克首选的升压药物是？
感染性休克在充分补液后血压仍低时，首选去甲肾上腺素。它比多巴胺更能有效维持血压，且心律失常风险更低。
7
过敏性休克首选的急救药物是？
必考
过敏性休克时，肾上腺素是首选药物，可同时激动α和β受体，收缩血管、扩张支气管、增加心肌收缩力。
8
反映休克患者肾灌注情况最简单可靠的指标是？
尿量是反映肾灌注最简单可靠的指标。正常>30ml/h，休克时<20ml/h，治疗目标是维持尿量>30ml/h。