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急性胰腺炎

Acute Pancreatitis | 内科学+外科学联合知识点

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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。
💡 核心认识

急性胰腺炎是"残害自己和祸害他人"的疾病，可引起SIRS（全身炎症反应综合征）和MODS（多器官功能障碍综合征）

一、发病机制

❓ 急性胰腺炎的发病机制是什么？

胰酶激活的"扳机"：

  • 胰蛋白酶：胰腺坏死（凝固性坏死）
  • 胰脂肪酶：脂肪坏死（特殊液化性坏死）
    • 脂肪酸与钙形成钙皂→血钙降低
    • 注意：《生理学》肠腔的脂肪酸与Ca²⁺形成钙皂→利于Ca²⁺在肠道吸收
  • 磷脂酶A：细胞坏死（溶血）
  • 弹性蛋白酶：血管坏死（出血、血栓形成）
  • 激肽释放酶：缓激肽升高→血管舒张、通透性增加（水肿、休克）
⚠️ 重要考点

急性重症胰腺炎（出血坏死型）最常见的并发症是休克

二、病因

❓ 急性胰腺炎的常见病因有哪些？

1. 胆石症和胆道感染（尤其微小胆石）

  • 特点：我国急性胰腺炎最常见的病因（胆源性胰腺炎）
⚠️ 治疗注意
  • 急性胰腺炎严重腹痛时禁用吗啡（会增加Oddi括约肌压力）
  • 可给予哌替啶镇痛

2. 酒精

  • 欧美国家急性胰腺炎最常见的病因

3. 胰管阻塞

  • 胰管结石、蛔虫、肿瘤等

4. 十二指肠疾病（不常见）

  • 穿透性溃疡
  • 十二指肠液反流
    • 十二指肠憩室
    • 胃大部切除术后输入袢梗阻

5. 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

  • ERCP后若偏左上腹痛→急性胰腺炎
  • 若偏右上腹痛+黄疸→急性胆管炎

6. 腹部外伤

  • 方向盘伤、车把伤

7. 高脂血症

  • 尤其血甘油三酯≥11.3mmol/L
  • 急性胰腺炎与脂肪肝互为因果

8. 高钙血症

  • 甲状旁腺肿瘤
  • 维生素D过多

9. 房颤

  • 房颤患者若出现急腹症需考虑：
    • 绞窄性肠梗阻
    • 急性胰腺炎

10. 其他病因

  • 药物：糖皮质激素、阿糖胞苷、对乙酰氨基酚、磺胺、四环素、利尿剂、雌激素、美沙拉嗪、硫唑嘌呤和巯嘌呤等
  • 感染：柯萨奇病毒等
  • 免疫异常：异常免疫反应等

三、病理分型和临床病情程度

❓ 急性胰腺炎的病理分型有哪些？
分型 特点
水肿型/轻型 多见；没有胰腺坏死、或仅有轻微局部坏死
出血坏死型/重型 胰腺及其周围脂肪组织坏死、出血严重、灰白色钙皂、并发症多见
❓ 急性胰腺炎的临床病情程度如何分级？
分级 器官衰竭 胰腺坏死（CT）
轻症 无 无
中重症 ≤48小时 无菌性
重症 >48小时 感染性
危重 >48小时 感染性
📝 说明

器官衰竭依据呼吸、循环、肾功能评价

四、临床表现和并发症

❓ 急性胰腺炎的典型临床表现是什么？

1. 诱发因素

  • 暴饮暴食（最常见诱因）、大量饮酒后突发上腹痛

2. 腹痛特点

  • 部位：多为上、中腹偏左痛
  • 性质：常剧烈、呈持续性
  • 放射：可向左肩及腰背部放射（束带感）
  • 伴随：恶心呕吐、呕吐后腹痛不缓解
⚠️ 重要鉴别点

呕吐后不缓解先考虑：急性胰腺炎、急性完全性输入袢梗阻、碱性反流性胃炎

3. 缓解体位

  • 取弯腰抱膝位可减轻

4. 其他症状

  • 血钙降低时可有手足抽搐
  • 多无黄疸，但结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸
❓ 急性胰腺炎的体征有哪些？

1. 腹部体征（明显炎性渗出时）

  • 广泛明显的压痛、反跳痛、肌紧张
  • 移动性浊音
  • 肠鸣音改变
💡 重要提示

腹膜后炎症越重→腹胀越明显（提示病情越严重）

2. 坏死出血体征

  • 血性腹水
  • 皮肤呈青/蓝紫色瘀斑
    • Grey-Turner征：在腰、季肋/侧、下腹部
    • Cullen征：在肚脐周围（记忆：窟窿-肚脐）
❓ 急性胰腺炎的局部并发症有哪些？

1. 胰周积液

2. 胰腺感染

  • 胰腺坏死＞30%（重症）感染率明显增加
  • 感染源：多来自肠道
    • 大肠杆菌
    • 铜绿假单胞菌
    • 克雷伯杆菌
    • 鲍曼不动杆菌

3. 胰腺感染的临床表现

  • 通常发生在重症胰腺炎发作2周左右
  • 体温＞38.5℃
  • 血白细胞＞16×10⁹/L
  • 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限
  • 腰部明显压痛、丰满、发红、水肿（腹膜后间隙感染）
  • CT示ANC或WON内气泡征
  • 病程长者营养不良
💡 胰腺感染的预防
  • 硫酸钠或乳果糖导泻
  • 口服左氧氟沙星+甲硝唑等抗生素
  • 尽早恢复肠内营养（肠道是全身炎症反应的策源地）
  • 若胰腺坏死＞30%可预防性静注碳青霉烯类（培南）

4. 胰腺感染的治疗

  • 抗生素降阶梯治疗：碳青霉烯类（培南）、三代头孢或喹诺酮类+甲硝唑，疗程7-14天
  • 手术治疗：坏死组织清除和外引流术（穿刺等）
❓ 急性胰腺炎的全身并发症有哪些？

1. 腹腔间隔室综合征（ACS）

  • 通过膀胱内测腹内压≥20mmHg可诊断为ACS
  • 若≥25mmHg为开腹手术的指征

2. 其他并发症

  • ARDS（急性呼吸窘迫综合征）
  • 肾功能不全
  • 左侧门静脉高压（门静脉或脾静脉血栓形成）
📝 血栓形成好发部位总结
  • 肺血栓栓塞症：下肢深静脉
  • 肝硬化或胰腺炎：门静脉和脾静脉
  • 肾病综合征如膜性肾病：肾静脉
  • PNH：肝静脉
🎯 临床诊断线索

胆石症/饮酒/暴饮暴食/ERCP等病史，突发上腹偏左痛、向左肩及腰背放射、呕吐不减轻、弯腰抱膝减轻。若休克、血性腹水、Cullen/G-T征等提示重症胰腺炎

五、实验室检查

❓ 血淀粉酶和脂肪酶的临床意义是什么？
项目 血淀粉酶/脂肪酶 腹水淀粉酶/脂肪酶
诊断意义 诊断急性胰腺炎的首选、诊断水肿型最佳 诊断重症胰腺炎的最佳
与准确率 超过正常值3倍（>500U/dl）诊断准确率高 -
与病情程度 与病情严重程度无关（重症者可升高、正常、下降） 与病情严重程度相关
升高情况 必升高，越高诊断越正确 必升高，越高病情越严重
💡 《诊断学》要点
  • 血淀粉酶：起病后2-12小时开始升高、24小时达高峰、持续3-5天
  • 血脂肪酶：起病后24-72小时开始升高、持续7-10天，特异性优于血淀粉酶，适合发病1周血淀粉酶已恢复者
  • 尿淀粉酶：起病后24小时开始升高、持续1-2周，受肾功能影响
⚠️ 注意

血淀粉酶升高可见于：胰腺炎、胆石症、胆囊炎、消化性溃疡、消化道穿孔、肠梗阻、肠系膜缺血、腮腺炎、心肌梗死、巨淀粉酶血症

❓ 急性胰腺炎的影像学检查选择？

1. B超

  • 首选影像学检查

2. CT（最佳影像学）

  • 明确胰腺炎的坏死程度、并发症、决定手术治疗方案的最佳检查
  • CT表现：胰腺增大、边界不清、胰周渗出和液体积聚、胰腺不规则液性低密度区，胰腺呈不均匀强化

3. MRI/MRCP

  • 患者有明显肾功能不全时可用MRI替代增强CT
  • 磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆管、胰管的病因搜寻更有价值
❓ 急性胰腺炎可出现哪些实验室指标异常？

可升高的指标

  • 血/尿淀粉酶、血脂肪酶、腹水淀粉酶和脂肪酶
  • 血钾（细胞坏死等）
  • 血糖（无糖尿病者血糖常>11.1mmol/L）
  • 甘油三酯、WBC、C-反应蛋白（CRP）
  • Cr和BUN、胆红素和转氨酶
  • 正铁血白蛋白

可降低的指标

  • 血钾（呕吐等）
  • 血钙（常<2mmol/L）
  • 血氧分压
  • 血白/清蛋白
📝 重要说明

上述指标多数与预后相关，但：①血糖后期与预后有关；②血/尿淀粉酶、血脂肪酶与预后无关

六、治疗方案

❓ 急性胰腺炎的保守治疗方案是什么？

保守治疗为主（即使重症胰腺炎应尽可能内科及微创治疗）

（一）控制炎症、抑制胰液、维持肠功能

  • 最基本：禁食补液、胃肠减压
  • 营养支持：
    • 禁食期行完全肠外营养
    • 待肠功能恢复后尽早肠内营养（鼻-空肠管或空肠造瘘输入）
  • 肠粘膜保护：谷氨酰胺
  • 抑制胰液：
    • 生长抑素或奥曲肽
    • 奥美拉唑或西咪替丁
    • 加贝酯（抑制胰酶活性）
❓ 急性胰腺炎的手术指征有哪些？
  • 1. 腹腔间隔室综合征：ACS≥25mmHg
  • 2. 胰腺和胰周坏死感染
  • 3. 胆总管下端梗阻或胆道感染
    • 胆总管扩张＞1cm
    • 若结石嵌顿在胆总管下端致梗阻（不是一过性的渣石头）：
      • 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）
      • + 取石术
      • + 鼻胆管引流术（ENBD）
  • 4. 肠穿孔、大出血等经内科治疗无效
  • 5. 部分假性囊肿
  • 6. 不能排除其它急腹症

七、慢性胰腺炎

❓ 慢性胰腺炎的诊断和治疗？
🎯 临床特点

腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻

1. 检查

  • 胰功肽试验：评估胰腺外分泌功能
  • CT和MRCP：
    • 胰管呈串珠样扩张
    • 胰腺钙化

2. 治疗

  • 补充胰酶：得每通

八、真题解析

📝 2015N67 真题（内科学）

在急性胰腺炎发病过程中起关键作用的酶是？

答案：C. 胰蛋白酶（胰酶激活的"扳机"）

📝 2022N79-81 真题（内科学）

病例：男，55岁。一天多来出现上腹痛，向腰背部放射，进行性加重，曾呕吐1次。既往胆囊结石5年。

79. 该患者最可能的诊断是？

答案：C. 急性胰腺炎

80. 对该患者确诊最有意义的检查是？

答案：A. 血、尿淀粉酶

81. 对该患者最基本的治疗是？

答案：B. 禁食、补液

📝 2023N51 真题（内科学）

病例：女性，64岁。饱餐后上腹痛伴恶心、呕吐4小时，吐后腹痛持续不缓解并向腰背部放射。下列检查对诊断最有价值的是？

答案：C. 血清淀粉酶

📝 2024N156 真题（内科学）

支持重症急性胰腺炎的实验室检查结果有？

答案：D. 血钙降低（常<2mmol/L）

解析：重症胰腺炎血淀粉酶可正常或降低，血钙降低

📝 2013N82 真题（外科学）

诊断腹腔间隔室综合征（ACS）时，膀胱内测得的压力应大于？

答案：C. 20mmHg（≥25mmHg为手术指征）

📝 2014N114-117 真题（外科学）

病例：女性，55岁。2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛。既往胆囊结石病史3年。

114. 该患者最可能的诊断是？

答案：A. 急性胰腺炎

115. 为明确诊断，最简单且有效的检查是？

答案：B. 腹部B超（首选影像学）

116. 诊断确定后，首先采取的治疗措施是？

答案：D. 禁食、补液、胃肠减压等保守治疗

117. 患者2周后病情尚平稳，B超显示为7×6cm囊性肿物。此时应采取的治疗方法是？

答案：C. 囊肿空肠吻合术（假性囊肿）

📝 2016N111-112 真题（外科学）

病例：男性，60岁，2天前突发持续上腹痛。既往胆囊结石病史4年。

111. 为明确诊断，最有价值的检查是？

答案：B. 腹部CT（最佳影像学）

112. 诊断明确后，应首选的治疗方法是？

答案：D. 保守治疗

📝 2016N176 真题（外科学）

重症急性胰腺炎可能出现的并发症有？

答案：ABCD

📝 2017N163 真题（外科学）

急性胰腺炎手术适应症为？

答案：BCD

解析：膀胱测压22mmHg（需≥20mmHg诊断ACS，但手术需≥25mmHg）

📝 2018N98-99 真题（外科学）

病例：男性，39岁，饱餐饮酒后出现上腹部持续性疼痛伴恶心呕吐6小时入院。CT提示胰腺体尾部片状低密度影，强化不均匀。

98. 首选的治疗方法是？

答案：D. 全身支持保守治疗

99. 对判断患者的预后最有价值的化验结果是？

答案：B. 血清钙降至2.0mmol/L以下（血钙与预后相关）

📝 2022N160 真题（外科学）

血清淀粉酶检验值诊断急性胰腺炎的意义，正确的有？

答案：ABD

📝 2023N96-97 真题（外科学）

病例：男性，50岁。饮酒后上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时就诊。

96. 最可能的诊断是？

答案：C. 急性胰腺炎

97. 下列治疗措施中，不恰当的是？

答案：D. 常用吗啡止痛（禁用吗啡，可用哌替啶）

🎯 重点记忆