心律失常 - 内科学知识卡片

📋 一、心律失常的首选检查 —— 心电图

❓ 心电图的主要诊断价值有哪些？

心电图可以诊断：

心律失常 - 首选检查方法
心绞痛 - 缺血性改变
心肌梗死 - 病理性Q波、ST段抬高

⚠️ 注意：心电图对心律失常的病因评价作用较小

💡

动态心电图（Holter）

用于了解心悸、胸痛、晕厥等症状是否与心律失常有关，可连续监测24-48小时

正常心电图参考值

心电图基本单位：

一小格 = 0.04秒 = 0.1mV
一大格（5小格）= 0.2秒 = 0.5mV

波形	含义	正常值
P波	心房除极前半部分右心房，后半部分左心房	<0.12s（3小格） <0.25/0.2mV（肢导联/胸导联） Ⅱ导联直立，aVR导联倒置
PR间期	心房除极开始至心室除极开始	0.12-0.2s（3-5小格）
QRS波	心室除极全过程	q波<0.04s，<同导联1/4 R波 QRS波<0.11s ≥0.12s即为宽大畸形（不走寻常路）
ST段	心室缓慢复极与平台期有关	高钙血症致ST段缩短 Ca²⁺的膜屏障作用影响INa,late →平台期缩短
T波	心室快速复极	-
QT间期	心室除极开始至复极完毕	与心率快慢有关约等于动作电位时程

⚙️ 二、心律失常的发生机制

（一）冲动形成异常

❓ 什么是窦性心律失常？

窦性心律失常包括：

窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性心律不齐
窦性停搏
病态窦房结综合征（SSS）

❓ 什么是异位心律？如何分类？

异位心律分为两大类：

① 被动性异位心律（被迫）

逸搏、逸搏心律 - 主导节律点功能低下时的保护性机制

② 主动性异位心律（造反）

早搏、心动过速、扑动、颤动 - 异位节律点兴奋性增高

（二）冲动传导异常

❓ 冲动传导异常有哪些类型？

1. 传导阻滞：窦房阻滞、房内/房间阻滞、房室阻滞、室内/束支阻滞
2. 折返与旁路异常传导：心动过速、预激综合征（房室传导途径异常）
⚠️ 折返是快速型心律失常最常见的发生机制
3. 生理性传导异常：干扰脱节、干扰性房室分离

🫀 三、心律失常相关心音变化

❓ 第一心音（S1）强度有何变化规律？

恒定减弱：

一度房室阻滞 - PR间期固定延长

基本恒定伴间歇性心搏脱落：

二度Ⅱ型房室阻滞

强弱不等（重要考点）：

房颤：舒张期长短不同 → 心室充盈不同 → 二尖瓣位置高低不同
房室分离：如三度房室阻滞，S1变化不定可呈大炮音（响亮亢进的S1）
二度Ⅰ型房室阻滞：PR间期进行性延长 → S1逐渐减弱和心搏脱落
室早联律：心室提前收缩使充盈量较前两个窦性心律少
例如：三联律是每两个正常心跳后出现一个室早

❓ 第二心音（S2）分裂有何特点？

右束支阻滞：通常分裂
左束支阻滞：反常分裂

💓 四、窦性心律失常

❓ 如何识别窦性心动过速？

诊断标准：

窦性P波（Ⅱ导联直立、aVR导联倒置）
RR间距 < 3个大格（心率 > 100次/分）

💭 记忆口诀：小三大五

❓ 如何识别窦性心动过缓？

诊断标准：

窦性P波
RR间距 > 5个大格（心率 < 60次/分）
常伴窦性心律不齐（不同PP/RR间距差值 > 0.12s）

❓ 窦性停搏与窦性心律不齐如何鉴别？

窦性停搏特点：

长PP/RR间距与正常PP/RR间距无倍数关系

❓ 什么是病态窦房结综合征（SSS）？有何特征？

病态窦房结综合征（SSS）三大特征：

① 持续显著的缓慢型心律失常

窦性停搏、窦房阻滞或与房室阻滞并存（纤维化）
窦缓 < 50次/分
房室交界逸搏

② 慢-快综合征

在缓慢型心律失常之后可有房性快速型心律失常（房速、房扑、房颤），在房性快速型心律失常终止时又可有缓慢型心律失常

③ 窦房结功能受损程度指标

多次长PP/RR间距说明窦房结病变最重

💡

心率计算公式：

心室率 = 300 ÷ RR间距所占大格数

例如：RR间距占1个大格，心率 = 300÷1 = 300次/分

⚡ 五、预激综合征

❓ 预激综合征的根治方法是什么？

根治方法：导管消融（主要消除Kent束）

❓ 预激综合征伴房颤或房扑如何治疗？

✅ 首选治疗方案：

电复律
或伊布利特、普罗帕酮（延长旁路不应期）

❌ 禁用药物：

强心苷类
维拉帕米
地尔硫卓
β受体拮抗剂
胺碘酮

原因：抑制房室结传导，促进旁路前传

❓ 预激综合征伴顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）如何处理？

治疗步骤：

① 刺激迷走神经终止发作

按摩一侧颈动脉窦
Valsalva动作
刺激咽诱导恶心
面部浸于冰水

② 药物治疗（无效时）

首选：腺苷
次选：维拉帕米、地尔硫卓等
禁用：强心苷（缩短旁路不应期）

③ 伴血流动力学障碍

用电复律（血压低我电击）

📖 生理学相关知识点：迷走神经作用

右侧迷走神经：主要支配窦房结 → 心率减慢为主

左侧迷走神经：主要支配房室交界 → 房室传导减慢为主

（迷走神经对心室肌支配很少）

Valsalva动作（瓦尔萨瓦动作）：

深吸气、再紧闭声门用力呼气 → 胸腔负压可变为正值 → 回心血量明显↓ → 前负荷↓ → 搏出量↓ → 动脉血压↓ → 经窦弓反射兴奋交感神经。随后声门松开 → 回心血量明显↑

💫 六、期前收缩（早搏）

❓ 期前收缩有哪些类型？如何鉴别？

按起源部位分类：

房性期前收缩

P'波提前出现
形态与窦性P波不同
P'R间期≥0.12s

交界性期前收缩

QRS波提前出现
形态正常
可有逆行P波

室性期前收缩

QRS波宽大畸形
≥0.12s
无相关P波

❓ 什么是联律间期和代偿间歇？

联律间期：期前收缩的P波（或QRS波）与其前正常的P波（或QRS波）之间的时间

代偿间歇：期前收缩之后较长的心脏停顿期

室性期前收缩的代偿间歇通常完全，房性期前收缩的代偿间歇通常不完全

📖 频发期前收缩的二联律与三联律

二联律：每个正常搏动后跟随一个期前收缩（1:1）

三联律：每两个正常搏动后跟随一个期前收缩（2:1）

🚧 七、房室传导阻滞

❓ 房室传导阻滞如何分度？

一度房室阻滞

PR间期固定延长 > 0.20s
所有P波均可下传
S1恒定减弱
通常无症状

二度Ⅰ型房室阻滞（文氏现象）

PR间期进行性延长
直到一次QRS波脱落
S1逐渐减弱
RR间距进行性缩短
包含受阻P波的RR < 2倍正常PP

二度Ⅱ型房室阻滞

PR间期恒定（正常或延长）
间歇性QRS波脱落（突然）
S1基本恒定
易进展为三度阻滞

三度房室阻滞（完全性）

房室分离，P波与QRS波无关
心房率 > 心室率
QRS波形态取决于逸搏点位置
S1变化不定（可呈"大炮音"）
阻滞部位区分：
- 希氏束以上：心率40-60，QRS正常，心律稳定
- 希氏束以下：心率<40，QRS宽大畸形，心律不稳定

❤️‍🔥 八、心房颤动与心房扑动

❓ 心房颤动有哪些特征？

心电图特征：

P波消失，代之以f波（频率350-600次/分）
心室律绝对不规则
QRS波形态通常正常

临床表现：

心悸、气短、乏力
第一心音强弱不等
脉搏短绌（P < 心率）

⚠️ 危害与并发症：

血栓栓塞：房颤患者卒中风险显著增加（需抗凝治疗）
心力衰竭：长期快速房颤可导致心动过速性心肌病

❓ 心房颤动的治疗策略是什么？

房颤"怕栓怕快"两大问题：

① 控制心室率

β受体拮抗剂、地尔硫卓、地高辛（心衰患者）

② 转复窦律

电复律、胺碘酮、普罗帕酮

③ 抗凝治疗（关键）

CHA₂DS₂-VASc评分指导抗栓治疗

有瓣膜病：华法林（INR 2-3）
无瓣膜病：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝

④ 导管消融

阵发性房颤的首选治疗方法之一

❓ 心房扑动有何特点？

心电图特征：

P波消失，代之以F波（锯齿状，频率250-350次/分）
心室律通常规则（2:1、3:1、4:1传导）

治疗：导管消融成功率较高，是首选治疗方法

历年真题回顾

房颤体征

问题：房颤的典型体征包括？

答案：心律绝对不齐、S1强弱不等、脉搏短绌（P<心率）

阵发性室上速特征

问题：阵发性室上速的临床特征是？

答案：突发突止、心率160-250次/分、心律绝对规则

预激综合征ECG

问题：预激综合征的心电图特征是？

答案：PR间期<0.12s，QRS波起始部粗钝（δ波），后ST-T继发性改变

记忆口诀总结

💭 心律失常核心记忆口诀

"小三大五"：心动过速/过缓判断
"血压低我电击"：快速型心律失常处理
"怕栓怕快"：房颤两大并发症
"大炮音"：三度房室阻滞体征
"前无P后倒T"：室早特征