冠心病

冠心病分为两大类：急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）

（1）急性冠脉综合征（ACS）

• 不稳定型心绞痛（UA）
• 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
• ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
• 猝死

（2）慢性冠脉综合征（CCS）

• 稳定型心绞痛
• 隐匿型/无症状性冠心病：无心绞痛症状，但有心肌缺血客观证据
• 缺血性心肌病：冠心病晚期阶段，与扩张型心肌病类似

危险因素：中老年男性、高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、甲减等

血管内皮细胞慢性反复损伤 → 脂类沉积 → 泡沫细胞聚集 → 斑块形成

• 最早病理变化：脂纹（泡沫细胞大量聚集）
• 纤维斑块：脂纹纤维化，形成纤维帽
• 粥样斑块/粥瘤：晚期病变

心肌耗氧和供氧失衡

（1）影响心肌耗氧的主要因素

心肌耗氧 ≈ 收缩压 × 心率 × 心室射血时间

（2）影响心肌供氧的主要因素

• 冠脉内斑块形成及继发改变 → 冠脉灌注↓
• 严重贫血 → 心肌供氧↓

冠脉内是稳定斑块 → 冠脉狭窄固定且显著（＞50-75%）

• 诱因：体力活动、心动过速、情绪激动、饱食、受寒等（心肌耗氧↑）
• 性质：钝痛，压榨/压迫/发闷/紧缩感，可有烧灼感、濒死感
• 部位：胸骨后，波及心前区，放射至颈部、左肩、左臂内侧
• 持续时间：3-5分钟，不超过30分钟
• 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油易缓解
• 稳定性：发作频率、程度、持续时间、性质、诱因在数月内无明显变化

• 心率↑、血压↑、外周动脉压↑
• 手脚冰凉、出汗
• S3奔马律、S4增强、S2逆分裂
• 暂时性心尖部收缩期杂音

（1）改善缺血、减轻症状

• 硝酸酯类
• β-R拮抗剂：高血压伴稳定型心绞痛首选，静息心率降至55-60次/分
• CCB
• 伊伐布雷定、雷诺嗪、曲美他嗪、尼可地尔

（2）预防心梗、改善预后

• β-R拮抗剂
• ACEI/ARB/ARNI：特别适合伴糖尿病、蛋白尿、慢性心衰、高血压、痛风
• 抗血小板：
  • • 阿司匹林（基石）：首次负荷150-300mg，维持75-100mg
  • • 吲哚布芬：适合胃肠道出血或消化性溃疡者
  • • P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）：支架植入后加用
• 降脂：LDL-C＜1.8mmol/L
  • • 他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：主要降胆固醇
  • • 依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：他汀效果不佳可联用

（3）血运重建

• PCI：经皮冠脉介入术（PTCA、支架植入等）
• CABG：冠脉旁路移植术（搭桥），适合左主干+2支以上病变、多支病变+糖尿病

（1）X综合征/微血管性心绞痛

• 女性多见
• 心电图负荷试验阳性，冠脉造影无狭窄且无冠脉痉挛
• 冠脉微循环不良，预后良好

（2）心脏神经官能症

• 青壮年、更年期多见
• 与焦虑、紧张、精神创伤有关
• 胸痛不明显，多为几秒钟刺痛或几小时隐痛，部位经常变动
• 伴叹息样呼吸、心悸、头晕、失眠等
• 疲劳之后出现，硝酸甘油无效或10多分钟后才"见效"

冠脉内是不稳定斑块

不稳定斑块发生破裂、糜烂、侵蚀，继发血栓形成、微血管栓塞、冠脉痉挛等

初心、静心、变心、恶心（记忆口诀）

• ① 初发型心绞痛：
  • 首发症状1-2个月内
  • 很轻体力活动可诱发（CCSⅢ级以上）
• ② 静息型心绞痛：
  • 休息时发作
  • 持续多＞20分钟（多不超过30分钟）
• ③ 恶化型心绞痛：
  • 在相对稳定的稳定型心绞痛基础上逐渐加重
  • 疼痛加剧、持续时间变长、不易缓解、发作频率变高
  • CCS增加≥Ⅰ级
• ④ 变异型心绞痛（特殊类型）：
  • 冠脉自发严重痉挛致冠脉完全闭塞
  • 具备静息型心绞痛特征（睡眠中疼痛警惕）
  • 心电图ST段抬高（对比：其它心绞痛ST段压低）
  • 治疗：首选硝苯地平；不宜单用β-R拮抗剂

类似稳定型心绞痛，但注意以下几点：

• β-R拮抗剂：尽早使用，少数高危者可静脉艾司洛尔
• ACEI/ARB/ARNI：尽早使用
• 双联抗血小板：COX-1抑制剂+P2Y12受体拮抗剂＞1年
  • • PCI术中追加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班、阿昔单抗）
• 常规抗凝：
  • • 肝素（高出血风险首选磺达肝癸钠）
  • • PCI术中追加比伐卢定
• 降脂目标：LDL-C＜1.4mmol/L
• 血运重建：
  • • 极高危者应紧急（＜2小时）进行PCI

（1）胸痛（最早、最常见）

• 诱因多不明显，多发生于安静时
• 程度更剧烈，持续时间多＞30分钟
• 休息和含服硝酸甘油几乎不能缓解
• 部分患者疼痛位于上腹部，伴恶心、呕吐、腹胀

（2）全身症状

• 疼痛发生后1-2天可出现低热、中性粒细胞↑、血沉加快

（3）血压

• 多降低（心排血量急剧下降，心肌坏死＞40%）

（4）心律失常

• 前壁心梗：室性心律失常，室早最多见，室颤最严重（患者早期主要死因）
• 下壁心梗：房室传导阻滞
• 前壁心梗并发房室传导阻滞→危险性最大

（5）乳头肌功能失调或断裂

• 乳头肌功能失调：下壁心梗最常见并发症，抗缺血治疗后可好转，可致二尖瓣关闭不全
• 乳头肌断裂：多见二尖瓣后乳头肌，多为下壁心梗所致

（6）心脏破裂

• 起病1周内多见
• 心室游离壁破裂：最常见→急性心脏压塞→电机械分离
• 室间隔破裂

（7）栓塞

• 主要致体循环栓塞，也可致肺栓塞
• 疾病：ACS、扩心病、伴室缺的亚心炎

（8）室壁瘤

• 左侧心界扩大、心脏搏动范围广
• 心电图ST段持续抬高
• 首选超声心动图诊断

（9）急性左心衰

• 突发喘憋、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音
• 用呋塞米、硝酸酯类、硝普钠、吗啡，禁用β-R拮抗剂

🎯 再灌注治疗是解除疼痛最有效的方法

（1）时间窗

• 起病3-6小时、最多12小时内进行
• 对比：肺栓塞溶栓时间窗≤14天

（2）再灌注治疗前

• 尽早用β-R拮抗剂（缓解疼痛、明显降低死亡率、预防室速室颤）
• 吗啡或哌替啶、硝酸酯类

（3）再灌注方法

• 首选PCI（有PCI条件者）
• 溶栓（无PCI条件或预计直接PCI＞2小时）：
  • • 特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶rt-PA、重组人尿激酶原pro-UK
  • • 非特异性：尿激酶
• 溶栓禁忌症：脑卒中、中枢神经系统病变、未排除主动脉夹层、未控制严重高血压（＞180/110）、近期活动性内脏出血/创伤史/大手术、不能压迫部位的大血管穿刺

  记忆：脑袋、创伤、血管

• 溶栓再通标准：
  • • 直接：冠脉造影
  • • 间接：CK-MB高峰提前（＜14小时）、胸痛2小时内基本消失、2小时内再灌注心律失常、抬高ST段2小时内回降＞50%
  • 记忆：2222+14又可打扑克了

（4）补救性PCI vs 择期PCI

• 溶栓成功：行冠脉造影，必要时再行PCI缓解重度残余狭窄
• 溶栓不成功：行冠脉造影，对未再通的动脉立即PCI（补救性PCI）

（5）CABG

• PCI、溶栓均无效→6-8小时内紧急冠脉旁路移植术

（1）不稳定型心绞痛

• 心梗：心肌坏死标志物明显升高、心电图特征性动态改变、持续数小时甚至1-2天、发作不频繁、血压可降低、有坏死物吸收表现

（2）主动脉夹层

• 胸痛一开始即达高峰、呈撕裂样，可向腰腹部及下肢放射
• 双上肢血压不等
• 心肌坏死标志物正常
• 可有主动脉瓣区杂音

• 多与下壁、后壁心梗同时出现
• 一开始即出现右心衰表现
• CVP↑、PAWP正常
• 补充血容量（关键），多巴酚丁胺，再灌注治疗等
• 禁用一切减少回心血量的药（利尿剂、硝酸酯类）："水泵变水管"

诊断急性心梗的首选、最佳，可反映梗死范围

STEMI的特征性表现（按时间顺序）：

• T波倒置：全层缺血
• ST段弓背向上抬高：全层缺血+损伤
• 病理Q波：全层坏死

• 运动中出现典型心绞痛
• ST段水平或下斜形压低≥0.1mv并持续2分钟

• 胸痛发作时相应时间缺血性ST-T改变
• 既有助于诊断心绞痛
• 又可检出无痛性心肌缺血（隐匿型冠心病）