1 心衰概述与分类
❓ 什么是心力衰竭？
心力衰竭（Heart Failure, HF）是各种心脏结构和功能疾病终末阶段的临床综合征，此时心排血量不能满足机体组织代谢需要，导致器官组织血液灌注不足。
🎯 核心机制：灌注不足（绝对/相对）+ 淤血（肺/体循环）
❓ 根据LVEF如何分类心衰？
| LVEF值 | 类型 | 命名 |
|---|---|---|
| ≤40% | 射血分数降低的心衰 | HFrEF（收缩性心衰） |
| 41-49% | 射血分数轻度降低型心衰 | HFmrEF |
| ≥50% | 射血分数保留型心衰 | HFpEF（舒张性心衰） |
| 既往≤40%→治疗中＞40% | 射血分数改善的心衰 | HFimpEF |
❓ 心衰如何分期（A-D期）？
| 分期 | 特点 | 临床表现 |
|---|---|---|
| A期 | 心衰危险因素阶段 | 只有高危因素（冠心病、高血压等） |
| B期 | 前心衰阶段（心功能不全） | 无心衰症状，但有心脏结构改变 |
| C期 | 症状性心衰阶段 | 有心衰临床表现 |
| D期 | 晚期心衰阶段 | 心源性恶病质（大量体脂、蛋白质丢失） |
💡 NYHA分级 vs 心衰分期：NYHAⅡ级相当于C期症状性心衰
❓ NYHA心功能如何分级？
| 级别 | 表现 | 对应分期 |
|---|---|---|
| Ⅰ级 | 一般活动无受限 | B期（无症状） |
| Ⅱ级 | 一般活动出现呼吸困难 | C期（相当于NYHAⅡ级） |
| Ⅲ级 | 夜间憋醒、需坐起缓解（躺下去坐起来） | C期 |
| Ⅳ级 | 躺都躺不下去、白天查体半卧位 | C/D期 |
📝 注意：急性心梗致心衰用Killip分级，陈旧心梗用NYHA分级
2 病因与诱因
❓ 心衰的基本病因有哪些？
（1）心肌损害
- 原发性：缺血（冠心病最主要）、炎症/免疫（心肌炎、扩心病）、遗传（肥心病、扩心病）
- 继发性：代谢（糖尿病、甲亢/甲减）、心脏毒性药物
（2）负荷异常
- 后负荷/压力负荷过重：高血压、主狭、肺动脉高压、肺狭
- 前负荷/容量负荷过重：瓣膜关闭不全、动脉导管未闭、间隔缺损、高排量心衰
- 前负荷不足：二尖瓣狭窄
❓ 心衰的常见诱因有哪些？
| 诱因类别 | 常见原因 | 备注 |
|---|---|---|
| 感染 | 呼吸道感染 | 最常见 |
| 心律失常 | 房颤等 | 快速性心律失常常见 |
| 血容量增加 | 静脉输液过多过快 | 医源性因素 |
| 过度体力/情绪 | 劳累、激动、妊娠晚期 | 需注意产妇 |
| 治疗不当 | 不恰当停药 | 停抗心衰药 |
| 原心脏病加重 | 心梗再发 | 基础病进展 |
3 临床表现（淤血为主）
❓ 左心衰有哪些典型表现？
核心特点：肺淤血 + 心排血量降低
（1）呼吸困难症状
- 劳力性呼吸困难：最早出现，但无特异性
- 夜间阵发性呼吸困难：左心衰相对有特点（夜间憋醒、坐起缓解）
- 端坐呼吸：躺都躺不下去
- 急性肺水肿/心源性哮喘：最严重，咳粉红色泡沫痰
💡 夜间阵发性呼吸困难的机制：
- 仰卧时回心血量增加→肺血量增加
- 仰卧时膈肌抬高→肺活量减少
- 夜晚迷走神经张力高→支气管收缩
- 熟睡时呼吸中枢敏感性下降
（2）咳嗽咳痰咯血
- 咳嗽咳痰、双肺湿啰音
- 痰中带血：肺毛细血管压力增高
- 大咯血：支气管静脉破裂（左房压突然增高）
（3）体征
- 心尖向左下移位
- 心尖收缩期杂音
- S1减弱、奔马律
- 交替脉
- 混合性发绀（周围性+中心性）
❓ 右心衰有哪些典型表现？
核心特点：体循环淤血
（1）症状
- 劳力性呼吸困难
- 消化道症状（最早出现）：食欲不振、恶心、腹胀
- 双下肢水肿：从低垂部位开始，对称性、凹陷性
- 胸腹水：漏出液
（2）体征
- 颈静脉怒张
- 肝颈静脉回流征阳性：诊断右心衰最有价值
- 肝大伴压痛
- 心尖向左移位
- 胸骨左缘4-5肋间收缩期杂音
- 奔马律、奇脉（吸停脉）
💡 左心衰→右心衰：患者呼吸困难等肺淤血症状反而减轻（因为右心衰导致右心排血减少，肺血量降低）
❓ 如何鉴别心源性哮喘与支气管哮喘？
| 特点 | 心源性哮喘 | 支气管哮喘 |
|---|---|---|
| 呼吸困难类型 | 混合性呼吸困难 | 呼气性呼吸困难 |
| 啰音 | 湿啰音或干湿啰音共存 | 多为干啰音、可有沉默肺 |
| 痰液 | 粉红色泡沫痰 | 白色黏痰 |
| X线 | 左心扩大、肺门蝴蝶征 | 多无异常或双肺透亮度增加 |
| 共性 | 端坐呼吸 | |
🎯 记忆：肺门蝴蝶征→急性左心衰、肺泡蛋白沉着症（两只蝴蝶）
4 辅助检查与诊断
❓ 反映心功能的金标准是什么？
右心漂浮Swan-Ganz导管
左心衰时的血流动力学变化： • PAWP/PCWP ≥ 18 mmHg（正常＜12） • CVP ↑（正常5-10 cmH₂O） • CO ↓（正常＞5 L/min） • CI ≤ 2.2 L/min/m²（正常＞2.5）
📝 对劳力性呼吸困难、无创检查不能确诊HFpEF者：静息PCWP≥15、或负荷时PCWP≥25可确诊
❓ 心脏影像学检查有哪些价值？
-
① 超声心动图（首选）
- • 收缩性心衰：LVEF≤40%
- • 舒张性心衰：E/e'≥15、E/A＜1.2（姨姨叫我幺儿）
-
② 心脏磁共振
- • 评价心室容积、室壁运动的金标准
-
③ X线
- • 慢性：肺门增大、上肺纹理增多、Kerley B线
- • 急性：肺门蝴蝶征
❓ 脑钠肽（BNP）的临床意义？
- 来源：BNP主要来源心室
- 诊断价值：敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值均较高
- 排除标准：
- • NT-proBNP或BNP正常→基本排除急性心衰
- • NT-proBNP＜125或BNP＜35→基本排除慢性心衰
- • 注意：20%的HFpEF患者BNP正常
- 评估预后：增高程度与严重程度正相关
❓ 心-肺运动试验的意义？
- 适用对象：仅适用于慢性稳定性心衰者
- 临床用途：判断心脏移植的可行性
- 指标：
- • 心功能受损：最大耗氧量↓
- • 心功能越差：无氧阈值越低（标志着无氧代谢的出现）
5 急性左心衰治疗
❓ 急性左心衰如何临床分型？
| 分型 | 明显淤血 | 明显低灌注 | 治疗策略 |
|---|---|---|---|
| 干暖型 | 无 | 无 | 调整口服药 |
| 干冷型 | 无 | 有 | 扩容→正性肌力药 |
| 湿暖型 | 有 | 无 | 血管扩张剂+利尿剂 |
| 湿冷型 | 有 | 有 | 扩尿+正肌 |
📝 湿冷型处理：
- • 收缩压≥90：血管扩张剂、利尿剂→正性肌力药
- • 收缩压＜90：正性肌力药→血管收缩剂+利尿剂
❓ 急性左心衰的药物治疗？
（1）血管扩张剂
- 硝普钠：高血压急症首选；二狭不用（肖肖无奈）
- 硝酸酯类：降低前后负荷
- 乌拉地尔：α受体拮抗剂
- 奈西立肽：重组人脑利钠肽（rhBNP）
（2）血管收缩剂
- 去甲肾上腺素、肾上腺素
（3）正性肌力药
- 多巴酚丁胺、多巴胺：慢性心衰急性失代偿不用（按拢猛干）
- 米力农、氨力农：磷酸二酯酶抑制剂
- 左西孟旦：钙增敏剂
- 毛花苷丙：短效强心苷
- • 急性心梗24小时内不用
- • 重症心肌炎早期不用
- • 二狭伴窦性心律不用
（4）利尿剂
- 呋塞米、托拉塞米、布美他尼（袢利尿剂）
⚠️ 其他治疗：
- 吗啡：镇静、扩血管（还适合急性心梗）
- 茶碱：支气管哮喘和心源性哮喘都能用
- 高流量给氧、半卧/端坐位、抗凝
6 慢性心衰治疗（五朵金花）
❓ 慢性心衰的治疗关键是什么？
💊 慢性心衰的治疗关键是抗重构
🎯 从金三角（ABQ）→四架马车→五朵金花：ACEI/ARB/ARNI、β-R拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2i、sGC刺激剂
❓ 五朵金花药物有哪些禁忌症？
| 药物类别 | 代表药物 | 禁忌症 |
|---|---|---|
| ACEI | 卡托普利、依那普利 | 血Cr＞265、血钾＞5.5、双肾动脉狭窄、妊娠、低血压（机甲吓人地） |
| ARB | 氯沙坦、缬沙坦 | |
| ARNI | 沙库巴曲缬沙坦 | 同上，且：血管性水肿、不耐受干咳、痛风 |
| β-R拮抗剂 | 美托洛尔、比索洛尔 | 急性心衰（特殊情况可继续）、NYHAⅣ级、病窦、Ⅱ型和Ⅲ度AVB、预激+房颤、支气管哮喘、变异型心绞痛（2234都积极笑、变异咯） |
| MRA | 螺内酯、依普利酮 | 血钾＞5、GFR＜30 |
| SGLT-2i | 达格列净、恩格列净 | 达格列净：GFR＜30；恩格列净：GFR＜20 |
❓ 伊伐布雷定的适应症？
适用条件（需同时满足）：
- 慢性心衰在用β-R拮抗剂基础上
- LVEF≤35%
- NYHA Ⅱ-Ⅳ级
- HR≥70次/分
- 窦性心律（房颤不用、急性心衰不用）
💡 机制：选择性窦房结If电流抑制剂（减慢心率）
❓ 利尿剂在慢性心衰中的地位？
- 地位：改善症状的基石
- 原则：应合用排钾利尿剂与保钾利尿剂
- • 保钾利尿剂：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶
- 注意：不降低死亡率（仅抗重构药物能降低死亡率）
❓ 强心苷类药物的使用要点？
（1）禁忌症
- 预激综合征、病态窦房结综合征
- 二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞
- 急性心梗24小时内
- 重症心肌炎早期（累了还去撸铁）
- 二狭伴窦性心律、肥心病、主狭
- 用强心苷时禁止电复律
（2）适应症
- 伴快房颤的收缩性心衰
- 房室结折返阵发性室上速
（3）作用机制
- 抑制Na⁺-K⁺泵→胞内Na⁺↑→Ca²⁺-Na⁺交换↑→胞内Ca²⁺↑→心肌收缩力↑
- 抑制心脏传导系统（尤其房室交界区）
- 兴奋迷走神经、增加心肌对迷走神经敏感性
（4）不良反应
- 消化道：恶心呕吐
- 视觉：黄绿视
- 心脏：室早最常见、三度AVB最特征
（5）易中毒情况
- 心肌缺血缺氧、低钾、低镁、高钙
- 肾衰、甲减、利血平
❓ 哪些治疗能降低心衰死亡率？
🎯 抗重构治疗（能降低死亡率）：
- 药物：
- • 五朵金花：ACEI/ARB/ARNI、β-R拮抗剂、MRA、SGLT-2i、sGC刺激剂
- • 伊伐布雷定
- 器械：
- • CRT（心脏再同步治疗）：
- ✓ 窦性心律、完全性LBBB（QRS＞130ms）
- ✓ LVEF≤35%、NYHA Ⅱ-Ⅳ级
- 记忆：行动、左边扇我耳屎
- • ICD（植入型心律转复除颤器）：
- ✓ 预防恶性室性心律失常致猝死
- ✓ 心梗血运重建+药物治疗后：
- - LVEF≤35%、NYHA Ⅱ-Ⅲ级
- - 或LVEF≤30%、NYHA Ⅰ级
- ✓ 有猝死危险因素的心肌病
- • CRT（心脏再同步治疗）：
❓ 收缩性心衰 vs 舒张性心衰用药区别？
| 药物 | 收缩性心衰（HFrEF） | 舒张性心衰（HFpEF） |
|---|---|---|
| β-R阻断剂 | √ | √ |
| ACEI/ARB/ARNI | √ | √ |
| 利尿剂 | √ | √（避免过量致左室充盈↓） |
| CCB | × | √ |
| 强心苷 | √ | × |
📝 典型栗子：
- • 扩心病→收缩性心衰
- • 肥心病→舒张性心衰
7 真题强化
📝 2013N62A 诊断左心室衰竭最有价值的体征是
A. 第一心音减弱
B. 肺部湿啰音
C. 收缩中期喀喇音
D. 舒张期奔马律（答案）
解析：
- 舒张期奔马律（S3/S4）反映左心室舒张期压力负荷增高，是诊断左心衰最有价值的体征
- 肺部湿啰音虽常见，但非特异性（肺炎、肺水肿等也可出现）
- 第一心音减弱可见于多种情况
- 收缩中期喀喇音见于二尖瓣脱垂
📚 核心考点总结
- ✅ 收缩性心衰诊断：LVEF≤40%
- ✅ NYHA分级：Ⅱ级=一般活动受限、Ⅲ级=夜间憋醒、Ⅳ级=端坐呼吸
- ✅ 左心衰特点：肺淤血、夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰
- ✅ 右心衰特点：体循环淤血、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征(+)、下肢水肿
- ✅ 慢性心衰治疗关键：抗重构（五朵金花+伊伐布雷定+CRT/ICD）
- ✅ BNP：NT-proBNP＜125或BNP＜35→排除慢性心衰