分期（Mogensen分期）：
- I期：肾小球高滤过期（GFR增高，肾体积增大）
- II期：正常白蛋白尿期（间歇性微量白蛋白尿）
- III期：早期糖尿病肾病（持续微量白蛋白尿30-300mg/24h）
- IV期：临床糖尿病肾病（大量白蛋白尿>300mg/24h）
- V期：终末期肾衰竭（GFR<15ml/min）
📊 临床要点：微量白蛋白尿是早期诊断糖尿病肾病的敏感指标，也是心血管疾病的危险因素。
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免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。所有品牌名称已被通用化处理。
一、定义与分型
❓ 什么是糖尿病？
糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官出现慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
临床分型
| 分型 | 特点 | 发病机制 | 治疗 |
|---|---|---|---|
| 1型糖尿病（T1DM） | 青少年起病，"三多一少"症状明显，易发生酮症 | 自身免疫性β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 | 终身胰岛素治疗 |
| 2型糖尿病（T2DM） | 中老年起病，多伴肥胖，症状较轻 | 胰岛素抵抗+胰岛素相对缺乏 | 口服降糖药±胰岛素 |
| 妊娠期糖尿病（GDM） | 妊娠期间首次发现或发病的糖尿病 | 妊娠期胰岛素抵抗增加 | 饮食控制±胰岛素 |
| 特殊类型糖尿病 | MODY、线粒体基因突变糖尿病等 | 基因突变、胰腺外分泌疾病等 | 针对病因治疗 |
📊 临床要点：2型糖尿病占所有糖尿病的90%以上，是临床最常见的类型。典型临床表现为"三多一少"（多尿、多饮、多食、体重减轻）。
二、诊断标准
❓ 糖尿病的诊断标准是什么？
糖尿病的诊断需要依据静脉血浆葡萄糖水平，符合以下任一标准即可诊断：
- 典型症状（多尿、多饮、多食、体重减轻）+ 随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L
- 空腹血糖（FPG）≥ 7.0 mmol/L
- OGTT 2小时血糖（2hPG）≥ 11.1 mmol/L
- 糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5%
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诊断要点：
- 需在另一天重复检测确认（除非有明显高血糖症状+随机血糖≥11.1mmol/L）
- 空腹定义为至少8小时无热量摄入
- HbA1c检测需在标准化实验室进行
- 妊娠期糖尿病使用不同的诊断标准
糖尿病前期
| 类型 | FPG（mmol/L） | 2hPG（mmol/L） | HbA1c（%） |
|---|---|---|---|
| 空腹血糖受损（IFG） | 6.1-6.9 | < 7.8 | - |
| 糖耐量减低（IGT） | < 7.0 | 7.8-11.0 | - |
| 糖尿病前期 | - | - | 5.7-6.4 |
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临床意义：糖尿病前期是心血管疾病的高危因素，也是可逆转的阶段。生活方式干预可使进展为糖尿病的风险降低40-70%。
三、急性并发症
1. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
❓ 什么是DKA？
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
📊 DKA诊断标准：
- 血糖 > 11 mmol/L
- 血酮体 > 3 mmol/L 或尿酮体强阳性
- 血pH < 7.3 或 HCO₃⁻ < 15 mmol/L
- 阴离子间隙增高（> 12 mmol/L）
DKA诱因
- 感染（最常见诱因，占40-50%）
- 胰岛素治疗中断或不适当减量
- 应激状态（手术、创伤、分娩、精神刺激等）
- 饮食不当（暴饮暴食或过度限制）
- 药物因素（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等）
DKA治疗原则
💭 治疗口诀
补液、小剂量胰岛素、补钾、纠正酸中毒、去除诱因、处理并发症
- 补液：首选生理盐水，第1小时1000-2000ml
- 胰岛素：0.1 U/（kg·h）持续静脉滴注
- 补钾：见尿补钾，维持血钾4-5 mmol/L
- 纠正酸中毒：pH < 6.9时考虑补充碳酸氢钠
2. 高血糖高渗状态（HHS）
❓ HHS与DKA有何区别？
高血糖高渗状态（Hyperglycemic Hyperosmolar State, HHS）是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症的急性代谢紊乱综合征。多见于老年2型糖尿病患者。
| 特点 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 血糖 | > 16.7 mmol/L | > 33.3 mmol/L |
| 血酮体 | 强阳性 | 阴性或轻度升高 |
| 血pH | < 7.3 | 正常（> 7.3） |
| 有效血浆渗透压 | 正常或轻度升高 | > 320 mOsm/kg |
| 好发人群 | T1DM青少年 | T2DM老年患者 |
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死亡风险：HHS的死亡率高于DKA，主要原因是高龄、严重脱水和并发症（如血栓形成、肾衰竭）。
四、慢性并发症
❓ 糖尿病的慢性并发症有哪些？
糖尿病慢性并发症分为大血管病变和微血管病变两大类，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。
1. 大血管病变
- 冠心病：糖尿病患者冠心病风险增加2-4倍
- 脑卒中：缺血性脑卒中风险增加2-3倍
- 外周动脉疾病：下肢动脉硬化、糖尿病足
2. 微血管病变
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy）
糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy）
分期：
- 非增殖期（NPDR）：微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变
- 增殖期（PDR）：新生血管形成、玻璃体积血、视网膜脱离
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致盲风险：糖尿病视网膜病变是工作年龄人群首位致盲原因。建议糖尿病患者每年进行眼底检查。
糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy）
类型：
- 周围神经病变：对称性多发性周围神经病变（手套、袜套样感觉障碍）
- 自主神经病变：心率固定、体位性低血压、胃轻瘫、神经源性膀胱、阳痿
- 单神经病变：动眼神经麻痹（瞳孔散大、眼睑下垂）、面神经麻痹
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预防策略：严格控制血糖、血压、血脂可显著降低慢性并发症风险。UKPDS研究显示，HbA1c每降低1%，微血管并发症风险降低37%。
五、治疗
❓ 糖尿病的治疗目标是什么？
糖尿病治疗的核心目标是纠正代谢紊乱、缓解症状、预防急慢性并发症、延长寿命、提高生活质量。治疗原则包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗五驾马车。
1. 治疗目标
| 指标 | 目标值 | 备注 |
|---|---|---|
| HbA1c | < 7.0% | 年轻、病程短、无并发症者可<6.5%；老年、有并发症者可<8.0% |
| 空腹血糖 | 4.4-7.0 mmol/L | 个体化调整 |
| 非空腹血糖 | < 10.0 mmol/L | 餐后2小时 |
| 血压 | < 130/80 mmHg | 合并尿蛋白者<125/75 mmHg |
| LDL-C | < 2.6 mmol/L | 极高危者<1.8 mmol/L |
2. 口服降糖药
| 药物类别 | 代表药物 | 作用机制 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|
| 双胍类 | 二甲双胍 | 抑制肝糖原输出，增加外周组织对葡萄糖的利用 | 胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见） |
| SGLT-2抑制剂 | 达格列净、恩格列净 | 抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖，促进尿糖排泄 | 泌尿生殖系感染，酮症倾向 |
| 磺脲类 | 格列美脲、格列齐特 | 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 | 低血糖，体重增加 |
| 格列奈类 | 瑞格列奈、那格列奈 | 刺激胰岛素早相分泌 | 低血糖（较磺脲类轻） |
| α-糖苷酶抑制剂 | 阿卡波糖、伏格列波糖 | 延缓碳水化合物吸收 | 胃肠道反应（腹胀、排气增多） |
| DPP-4抑制剂 | 西格列汀、利格列汀 | 抑制GLP-1降解，增加肠促胰素水平 | 耐受性好，少见 |
| GLP-1受体激动剂 | 利拉鲁肽、司美格鲁肽 | 激活GLP-1受体，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌胃肠道反应，胰腺炎风险（罕见） |
💭 用药选择原则
- 一线首选：二甲双胍（若无禁忌证）
- 二线联用：根据HbA1c水平、并发症、经济状况选择
- 心肾获益：合并ASCVD或心衰者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA
- 体重管理：肥胖者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA
3. 胰岛素治疗
❓ 哪些患者需要胰岛素治疗？
胰岛素治疗适应证：
- 1型糖尿病（绝对适应证）
- 2型糖尿病经口服降糖药治疗血糖控制不佳
- 急性并发症（DKA、HHS）
- 严重慢性并发症或合并妊娠
- 围手术期、应激状态
- 显著消瘦的2型糖尿病患者
| 胰岛素类型 | 起效时间 | 峰值时间 | 持续时间 | 用法 |
|---|---|---|---|---|
| 超短效 | 10-15分钟 | 1-2小时 | 4-6小时 | 餐前立即注射 |
| 短效 | 30分钟 | 2-4小时 | 6-8小时 | 餐前30分钟注射 |
| 中效 | 2-4小时 | 4-12小时 | 12-18小时 | 基础胰岛素 |
| 长效 | 2-4小时 | 无明显峰值 | 24小时 | 基础胰岛素 |
| 预混 | 30分钟 | 双峰 | 10-24小时 | 每日2次注射 |
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低血糖识别与处理：
低血糖是糖尿病治疗中最常见的急性并发症，严重低血糖可危及生命。血糖≤3.9mmol/L即为低血糖，需立即补充葡萄糖（15g原则）。
六、真题演练
📝 真题1：以下哪项是糖尿病的诊断标准？
A. 空腹血糖≥6.1 mmol/L
B. 餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L
C. HbA1c≥6.0%
D. 空腹血糖≥7.0 mmol/L
💡 答案：D
解析：糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L、OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L、HbA1c≥6.5%。选项A是空腹血糖受损的诊断标准，选项B是糖耐量减低的诊断标准，选项C未达到糖尿病诊断标准。
📝 真题2：DKA治疗中，哪项是错误的？
A. 首先补液恢复有效循环血量
B. 小剂量胰岛素静脉持续滴注
C. 血钾正常时不需补钾
D. pH<6.9时需补充碳酸氢钠
💡 答案：C
解析：DKA治疗中，即使血钾正常也需补钾，因为随着胰岛素和补液治疗，血钾会向细胞内转移，可能导致低钾血症。DKA患者体内总钾是缺乏的，只是因酸中毒导致血钾假性正常或升高。
📝 真题3：以下哪种药物具有明确的心血管保护作用？
A. 格列美脲
B. 阿卡波糖
C. 恩格列净
D. 西格列汀
💡 答案：C
解析：SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）和GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）被大型临床试验证实具有心血管保护作用，可降低心血管死亡、心衰住院等主要心血管事件风险。
七、学习要点总结
💡
重点掌握：
- 糖尿病的诊断标准（FPG、2hPG、HbA1c）
- DKA和HHS的临床特点及鉴别要点
- 糖尿病慢性并发症的分期（肾病、视网膜病变）
- 口服降糖药的分类、作用机制及适应证
- 胰岛素治疗的适应证及不同制剂的特点
- 低血糖的识别与处理
📌
易混淆点：
- 糖尿病前期vs糖尿病的诊断标准
- DKA vs HHS的鉴别（血糖、酮体、pH、血浆渗透压）
- 各种口服降糖药的作用机制及适用人群
- 胰岛素不同制剂的起效、峰值、持续时间