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舒张性心力衰竭

HFpEF（射血分数保留的心衰）— 心脏收缩正常，但舒张功能障碍

⚠️
免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。
≥50%
LVEF
女性
高发人群
老年
常见年龄

📖 什么是舒张性心衰？

❓ 舒张性心衰的定义

舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure, DHF），又称射血分数保留的心力衰竭（Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF），是指心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性下降，导致左心室充盈压力增高、肺循环或体循环淤血的临床综合征。

📌 核心特征：心脏收缩功能正常（LVEF ≥ 50%），但舒张功能障碍，导致心室充盈压升高，心排血量相对减少。

HFpEF占心衰患者的40-50%，多见于老年女性，预后与HFrEF相当。

💡 流行病学特点
  • ✅ 多见于老年女性 — 占心衰患者的40-50%
  • ✅ 高血压 是最常见的病因
  • ✅ 常合并冠心病、糖尿病、肥胖
  • ✅ 死亡率与收缩性心衰相当 — 5年死亡率约50%
  • ✅ 再住院率高，治疗反应性较HFrEF差

🔬 常见病因

❓ 舒张性心衰的常见病因有哪些？

舒张性心衰的核心病理生理改变是左心室舒张功能受损，主要原因包括：

🔴 最常见病因
  • • 高血压性心脏病（左心室肥厚）
  • • 主动脉瓣狭窄
  • • 肥厚型心肌病
🟠 缺血性病因
  • • 冠心病（心肌缺血）
  • • 心肌顿抑、冬眠心肌
  • • 心肌纤维化
🟡 代谢性病因
  • • 糖尿病心肌病
  • • 肥胖
  • • 老年性淀粉样变性
🔵 其他病因
  • • 缩窄性心包炎
  • • 大量心包积液
  • • 限制型心肌病
💡 临床要点：高血压、糖尿病、肥胖、高龄女性是HFpEF的典型临床特征。控制高血压是预防HFpEF的关键措施。

⚙️ 病理生理机制

❓ 舒张性心衰的病理生理改变是什么？

舒张性心衰的核心病理生理改变包括以下三个方面：

1. 心室舒张功能受损
  • • 主动松弛障碍（等容舒张期延长）
  • • 被动顺应性下降（僵硬度增加）
  • • 心室充盈受限
2. 左心室充盈压升高
  • • 左心室舒张末期压力（LVEDP）↑
  • • 左心房压力（LAP）↑
  • • 肺毛细血管楔压（PCWP）↑
  • • 肺静脉淤血 → 呼吸困难
3. 神经内分泌激活
  • • RAAS系统激活（AngⅡ、醛固酮↑）
  • • 交感神经系统激活
  • • 钠水潴留、循环血量增加
  • • 进一步加重心脏负荷
📝 真题考点

舒张性心衰患者的心排出量通常正常或轻度降低，但LVEDP显著升高，导致肺淤血症状。这与HFrEF不同（HFrEF心排出量明显降低）。

🔬 病因与发病机制

❓ 舒张性心衰的常见病因
🔴 最常见

高血压、左心室肥厚

🟠 常见

冠心病、心肌缺血

🟡 心肌疾病

肥厚型心肌病、限制型心肌病

🔵 其他

糖尿病、肥胖、心包疾病

📖 发病机制详解（点击展开）
⚙️ 左心室舒张功能障碍
  • • 心肌顺应性下降（僵硬）
  • • 心室松弛速率减慢
  • • 心室充盈压升高
  • • 肺静脉压升高 → 肺淤血
🔄 神经体液激活
  • • RAAS系统激活
  • • 交感神经系统激活
  • • 容量负荷增加 → 心脏负担加重

🏥 临床表现

❓ 舒张性心衰有哪些临床表现？

舒张性心衰的临床表现与收缩性心衰相似，但有其特点：

🫁 呼吸系统症状（最常见）
  • • 劳力性呼吸困难（最早出现）
  • • 夜间阵发性呼吸困难
  • • 端坐呼吸（严重时）
  • • 急性肺水肿（诱因存在时）
💓 全身症状
  • • 乏力、疲劳（运动耐量下降）
  • • 心悸（心率快或心律失常）
  • • 腹胀、食欲缺乏（胃肠道淤血）
🦵 右心衰表现
  • • 下肢水肿（双侧对称性）
  • • 胸腔积液
  • • 腹水、肝大
  • • 颈静脉怒张
❓ 体格检查有什么特点？
💓 心脏检查
  • • 心界正常（心脏不大，与HFrEF鉴别）
  • • 心尖搏动正常
  • • 心音可正常或S4奔马律
  • • 可闻及舒张期额外心音
🫁 肺部检查
  • • 双肺底湿啰音
  • • 间质性肺水肿体征
  • • 胸腔积液征
💡 鉴别要点：HFpEF患者心界通常不大，心尖搏动正常，S4奔马律较S3常见。这与HFrEF明显不同（HFrEF心界扩大，心尖搏动向左下移位，S3奔马律常见）。

🔬 辅助检查

❓ 舒张性心衰的辅助检查有哪些特征？

舒张性心衰的诊断需要综合多项检查：

📊 1. 超声心动图（首选检查）

结构改变：

  • 左心室壁增厚（≥12mm）
  • 左心房增大（LAVI > 34 mL/m²）
  • 左心室内径正常
  • LVEF ≥ 50%（诊断必需条件）

舒张功能参数：

  • E/e' ≥ 13（提示左心室充盈压升高，关键指标）
  • e' < 8 cm/s（室间隔）或 < 10 cm/s（侧壁）
  • E/A < 0.8 或 > 1.5（松弛受损或限制性充盈）
  • TR流速 > 2.8 m/s（提示肺动脉高压）
🧪 2. 生物标志物
  • BNP/NT-proBNP：升高（但通常低于HFrEF）
  • 排除界值：BNP < 100 pg/mL或NT-proBNP < 300 pg/mL可排除心衰
  • 诊断界值：NT-proBNP > 400 pg/mL支持HFpEF诊断
  • 注意：肥胖患者BNP水平可能偏低（假阴性）
🫀 3. 心导管检查（金标准）
  • LVEDP升高（> 16 mmHg）
  • PCWP升高（> 15 mmHg）
  • 肺动脉压可升高
  • 心排出量正常或轻度降低

（临床不常规使用，仅用于疑难病例诊断）

📈 4. 胸部X线
  • 肺淤血、肺水肿（间质性或肺泡性）
  • 心影通常正常（心腔不大）
  • 可有胸腔积液（双侧或右侧）
  • 肺动脉段突出（肺动脉高压）
💓 5. 心电图
  • 左心室肥厚（常见）
  • 心肌缺血表现（如有冠心病）
  • 心房颤动（常见合并症）
  • 非特异性ST-T改变
📝 真题考点

E/e'比值是评估左心室充盈压的重要指标，≥13提示充盈压升高，是诊断HFpEF的关键依据。e'（组织多普勒舒张早期速度）< 8 cm/s提示心肌松弛功能受损。

📋 诊断标准（重点！）

❓ 如何诊断舒张性心衰？

根据2016年ESC指南，HFpEF的诊断需满足以下三要素：

📌 三大必备条件（缺一不可）
条件1：心衰症状和/或体征

症状：

  • 劳力性呼吸困难
  • 夜间阵发性呼吸困难
  • 端坐呼吸
  • 乏力、运动耐量下降

体征：

  • 肺部湿啰音
  • 外周水肿
  • 颈静脉怒张
  • 肝大、腹水
条件2：LVEF ≥ 50%

左心室射血分数正常或轻度降低

注意：LVEF在40-49%之间称为"射血分数中间范围的心衰"（HFmrEF）

条件3：左心室舒张功能不全的客观证据

需满足以下任一条件：

  • E/e' ≥ 13（最常用指标）
  • 平均e' < 9 cm/s（室间隔和侧壁平均值）
  • 左心房容积指数（LAVI）> 34 mL/m²
  • TR流速 > 2.8 m/s（提示肺动脉高压）
💡 诊断策略
  • ✅ 第一步：评估是否有心衰症状/体征
  • ✅ 第二步：超声心动图测定LVEF（需≥50%）
  • ✅ 第三步：寻找舒张功能不全证据（E/e'、e'、LAVI等）
  • ✅ 辅助检查：BNP/NT-proBNP升高可提供支持，但不是诊断必需条件
📝 真题考点

HFpEF诊断核心：症状/体征 + LVEF≥50% + 舒张功能不全证据（E/e'≥13）。

陷阱题：HFpEF患者心界正常，心脏不扩大！如果题目描述"心界向左下扩大"，则提示HFrEF而非HFpEF。

⚠️ 鉴别诊断
收缩性心衰（HFrEF）
LVEF < 40%，心腔扩大，心尖搏动向左下移位，S3奔马律
肺部疾病
COPD、肺栓塞、间质性肺疾病（BNP正常，无右心衰体征）
缩窄性心包炎
心包钙化、奇脉、Kussmaul征（CT/MRI可见心包增厚）

💊 治疗原则

❓ 舒张性心衰如何治疗？

舒张性心衰的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、预防并发症、延长生存。治疗策略包括以下几个方面：

🎯 治疗目标
  • • 缓解症状（改善呼吸困难、水肿）
  • • 降低心室充盈压
  • • 改善心肌舒张功能
  • • 预防血栓栓塞
  • • 减少住院，改善预后
💊 主要治疗药物
1. 利尿剂（缓解症状的首选）
  • 袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）
  • 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
  • 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）

作用：减轻容量负荷，缓解肺淤血和外周水肿

2. ACEI/ARB（改善预后）
  • ACEI（培哚普利、雷米普利等）
  • ARB（缬沙坦、坎地沙坦等）
  • ARNI（沙库巴曲缬沙坦）

作用：控制血压、逆转左心室肥厚、改善心室重构

3. β受体阻滞剂（控制心率）
  • 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

作用：减慢心率，延长舒张期，改善心室充盈

4. 钙通道阻滞剂（改善松弛）
  • 非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）

作用：改善心肌主动松弛，减慢心率（主要用于肥厚型心肌病）

⚠️ 治疗注意事项
❌
避免过度利尿 — 可能降低前负荷，导致心排血量下降
❌
慎用强效血管扩张剂 — 可能导致低血压（HFpEF对前负荷依赖大）
❌
正性肌力药物无效 — 收缩功能正常，强心苷不改善预后且可能有害
✅
严格控制心率 — 心率过快会缩短舒张期，影响心室充盈（目标心率60-70次/分）
✅
控制血压 — 高血压是HFpEF的最常见病因，需严格控制（目标<130/80 mmHg）
💡 治疗流程

Step 1：利尿剂缓解症状（如有容量负荷过重）

Step 2：ACEI/ARB控制血压、改善重构

Step 3：β受体阻滞剂控制心率（如心率快）

Step 4：治疗基础疾病（冠心病血运重建、控制血糖等）

Step 5：考虑器械治疗（如CRT，适用于特定患者）

📝 真题考点

核心治疗：利尿剂（缓解症状）+ ACEI/ARB（改善预后）+ β受体阻滞剂（控制心率）+ 治疗病因（高血压、糖尿病）。

陷阱题：舒张性心衰不推荐使用强心苷类药物（地高辛），因为收缩功能正常，强心苷不改善舒张功能且可能增加心肌耗氧量。

🎯 针对病因的治疗

❓ 如何针对病因治疗？

治疗基础病因是HFpEF治疗的重要组成部分：

高血压
  • • ACEI/ARB/ARNI
  • • 钙通道阻滞剂
  • • β受体阻滞剂
  • • 目标<130/80 mmHg
冠心病
  • • 抗血小板治疗
  • • 他汀类药物
  • • 血运重建（PCI/CABG）
  • • 改善心肌缺血
糖尿病
  • • SGLT2抑制剂（恩格列净）
  • • GLP-1受体激动剂
  • • 严格控制血糖
  • • 延缓糖尿病心肌病
肥厚型心肌病
  • • β受体阻滞剂
  • • 钙通道阻滞剂
  • • 室间隔消融术
  • • 室间隔心肌切除术
主动脉瓣狭窄
  • • 经导管主动脉瓣置换（TAVR）
  • • 外科主动脉瓣置换（SAVR）
  • • 症状出现后应尽早手术
心包疾病
  • • 心包穿刺（大量积液）
  • • 心包切除术（缩窄性）
  • • 病因治疗（结核、肿瘤等）

🔍 鉴别诊断

❓ 需要与哪些疾病鉴别？
收缩性心衰（HFrEF）
LVEF < 40%，心脏扩大，S3奔马律
肺部疾病
COPD、肺栓塞等（BNP正常）
心包疾病
缩窄性心包炎（心包钙化、奇脉）

📝 历年真题精选

真题 舒张性心衰诊断

下列哪项不是舒张性心力衰竭的诊断依据？

A. 有心力衰竭的症状和体征
B. 左心室射血分数正常（LVEF > 50%）
C. 左心室舒张功能减退的客观证据
D. 左心室扩大 ✅
💡 答案：D 舒张性心衰心界正常，心脏不扩大！
真题 舒张性心衰治疗

舒张性心力衰竭的治疗措施中，不正确的是：

A. 控制血压
B. 控制心率
C. 使用强心苷类药物 ✅
D. 使用利尿剂
💡 答案：C 舒张性心衰收缩功能正常，强心苷无效且可能有害！
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