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原发性肝细胞癌

Hepatocellular Carcinoma (HCC)

内科学 + 外科学 消化系统疾病 ★★★★★
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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。
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性感认识：

快进快出

增强CT/MRI的典型表现：动脉期快速强化（快进），门脉期快速消退（快出）

一、病因

❓ 原发性肝癌最常见的原因是什么？

病毒性肝炎（HBV和HCV）→ 肝硬化 → 肝癌

这是最常见的病因路径，我国以HBV为主，欧美国家以HCV为主。

❓ 原发性肝癌的其他危险因素有哪些？
  • 黄曲霉素：主要污染粮油食品，如玉米、花生等
  • 肝纤维化：包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝
  • 其他因素：亚硝胺、有机氯农药、吸烟、血吸虫

二、病理

❓ HCC大体病理分型有哪些？哪种最常见？
单结节型

单个界限较清的癌结节

多结节型 最常见

多个癌结节散在分布

弥漫型

形态上与肝硬化易混淆

巨块型

直径＞10cm，右叶多见，常不合并肝硬化

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小肝癌定义（米兰标准）：
  • • 单发肿瘤直径 ≤5cm
  • • 或多发病灶数量 ≤3个且其中最大径 ≤3cm

记忆口诀：小五找小三

❓ 肝癌的转移途径有哪些？最早、最常见的转移方式是什么？
  • 直接蔓延：向周围组织直接浸润
  • 血道转移
    • 肝内（最早、最常见）：沿门静脉分支转移至肝脏本身
    • 肝外：肺（最常见）、脑、骨、肾上腺、肾
  • 淋巴转移：最早、最常见的淋巴转移部位是肝门淋巴结
  • 种植性转移：脱落的癌细胞种植在腹膜等部位

三、中晚期肝癌的临床表现

❓ 肝癌最常见的首发表现和特征表现是什么？
最常见的首发表现：肝区疼痛

多为右上腹持续性胀痛、钝痛

特征表现：肝脏进行性肿大

上腹局部饱满、膈肌抬高

❓ 肝癌患者可能触及什么？提示什么？

触及不规则质硬结节：位于肋弓下的癌结节易被触及

这是肝癌的重要体征，结节质地坚硬、表面不平、边缘不规则

❓ 肝癌合并肝硬化时有哪些临床表现？
  • 持续性不规则低热：癌性发热
  • 上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂
  • 腹水：多为顽固性、血性
  • 黄疸
    • 肝硬化多为肝细胞性黄疸
    • 肝癌晚期多为阻塞性黄疸
  • 肝性脑病：肝功能衰竭
❓ 什么是伴癌综合征？主要表现有哪些？

伴癌综合征：指肝癌组织本身代谢异常或产生某种物质引起的临床表现

主要表现
  • • 自发性低血糖（心慌、出汗、饥饿感）
  • • 红细胞增多
罕见表现
  • • 高血钙
  • • 高血脂
  • • 类癌综合征
❓ 腹壁闻及血管杂音提示什么？下肢水肿如何解释？
腹壁血管杂音

提示肝动脉血供增加。肝细胞由门静脉供血，而HCC＞90%由肝动脉供血。

下肢水肿

提示肝静脉中癌栓延至下腔静脉、右心房，导致静脉回流障碍

🚨
急腹症表现：肝表面癌肿破裂

突发右上腹痛、轻度腹膜刺激征、血容量降低（头晕、出汗、休克等）

四、辅助检查

❓ AFP（甲胎蛋白）在肝癌诊断中的意义是什么？
诊断标准（阳性率70%）

在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎的基础上：

  • • AFP＞400ng/ml
  • • 或＞200ng/ml持续8周
AFP升高可见于：
  • ✓ 肝细胞癌（HCC）
  • ✓ 妊娠、生殖腺胚胎瘤（如内胚窦瘤/卵黄囊瘤）
  • ✓ 肝炎、肝硬化（多＜200，持续时间短）

⚠️ AFP升高不见于：肝内胆管细胞癌、转移性肝癌

曲线分离现象

AFP持续升高而ALT不升高，常提示肝癌而非肝炎

❓ 诊断肝癌的金标准是什么？AFP阴性肝癌的诊断指标有哪些？

诊断金标准：穿刺活检

AFP阴性肝癌的诊断指标：
  • • 异常凝血酶原
  • • γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
  • • 游离微RNA（miRNA）
❓ 肝癌的影像学检查如何选择？
筛查

B超：经济、无创、重复性好

诊断（非常重要）

增强CT和MRI，典型表现为快进快出

肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI可提高直径＜1cm肝癌的诊断敏感性

最佳诊断

选择性肝动脉造影（DSA）或TACE诊断性治疗，用于增强CT和MRI难以确诊的微小肝癌

分期和疗效评价

PET-CT/MRI

五、治疗

❓ 肝癌首选的治疗方法是什么？手术指征是什么？

首选：根治性手术切除肝段或肝叶（解剖性肝切除术）

手术必须满足的条件：
  • • 肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15分钟滞留率＜30%
  • • 剩余肝脏体积须占标准肝脏体积30%以上（无肝纤维化）或40%以上（有肝纤维化）
9版《外科学》手术指征记忆口诀：小五外面找小三
  • • 无肝外转移
  • • 最适合单发≤5cm的微小肝癌和小肝癌
  • • 单发大肝癌或巨大肝癌应向肝外生长（破坏肝组织＜30%）、肿瘤包膜完整
  • • 多发肿瘤：结节数目少于3个且局限在肝的一段或一叶内
  • • Child-Pugh C级（黄疸+腹水）先不手术，可TACE、保守治疗，待肝功能好转后再手术
❓ 不符合手术指征的肝癌如何治疗？
TACE（经肝动脉化疗栓塞）

不符合手术指征者的首选，部分不适合一期手术者经此方法可获得手术机会

消融治疗

包括射频（RF）、微波、经皮穿刺瘤内注射无水酒精（PEI）、高强度聚焦超声消融

适用于单个肿瘤≤5cm、或2-3个肿瘤最大≤3cm且又不宜手术者，特别是肝切除术后早期复发者

肝移植

合并肝硬化的患者在肝移植后可消除肝硬化、减轻门脉高压相关表现和并发症

⚠️ 若肝癌已侵犯大血管和肝外转移者不宜肝移植

分子靶向药

多激酶抑制剂（索拉菲尼）等（记忆：肝索）

❓ 肝癌破裂大出血如何治疗？
  • 急诊TAE或TACE
  • 急诊肝切除术
  • 病情危急、术中情况不允许者：先立即行纱布填塞止血

专题串联：肝脏疾病影像学

❓ 如何通过影像学鉴别肝脏占位性病变？
疾病 影像学特征
HCC（原发性肝癌） 快进快出：动脉期明显强化、静脉期强化退去
胃肠道癌转移至肝 牛眼征：边缘明显强化
肝血管瘤 灯泡征、早出晚归：造影剂向心性填充
肝囊肿 不强化
肝脓肿（急性） 高热、WBC↑，液气平，动脉期楔形强化 + 边缘明显强化

重要知识点总结

📝 血供对比（2024真题考点）
肝脏供血主要来源于门静脉（约75%）
肝脏供氧主要来源于肝动脉（约50%）

注意：虽然门静脉提供大部分血液，但肝动脉提供更多氧气，因为动脉血氧饱和度高。

📝 肝硬化和肝癌的鉴别
临床特征 肝硬化 肝硬化并发肝癌
患者年龄 各年龄段 中老年多见
肝区疼痛 少 常见（首发表现）
肝脏肿大 早期肿大、晚期缩小 进行性肿大（特征表现）
肝区结节 少 可触及不规则质硬结节
体重变化 变化不大 进行性体重下降
AFP 正常或轻度升高（多＜200） 持续升高（多＞400）
📝 肝癌破裂 vs 其他急腹症
疾病 临床特点
肝癌破裂 突发右上腹痛 + 轻度腹膜刺激征 + 血容量降低
急性胆囊炎 右上腹痛 + Murphy征阳性 + 发热
溃疡穿孔 突发上腹痛 + 板状腹 + 膈下游离气体
急性胰腺炎 上腹痛 + 血淀粉酶升高 + 腹胀