肝性脑病

定义：肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。

核心认识：潜前前睡迷

• 潜：潜伏期（前驱期前）
• 前：前驱期（1期）
• 前：前驱期（2期，昏迷前期）
• 睡：昏睡期（3期）
• 迷：昏迷期（4期）

1. 病因（最常见）

其他病因：重型肝炎、肝衰竭、妊娠期急性脂肪肝、肝癌、严重胆道感染

2. 诱因（最常见）

其他诱因：

• 大量排钾利尿剂或放腹水（→低钾碱中毒）
• 便秘
• 高蛋白饮食
• 低血糖
• 缺氧
• 麻醉药、镇静药
• 尿毒症
• 感染
• 手术等应激情况

临床表现按严重程度分为五期（潜前前睡迷）：

分期	名称	主要表现
0期	潜伏期（轻微/隐性/亚临床）	无明显症状，心理智能检查异常
1期	前驱期	轻度性格改变、行为异常（如欣快激动或淡漠少言），扑翼样震颤可阳性
2期	昏迷前期	意识错乱、睡眠障碍、定向力障碍、扑翼样震颤阳性、腱反射亢进
3期	昏睡期	昏睡但可唤醒、神志不清、扑翼样震颤阳性
4期	昏迷期	昏迷不能唤醒、深反射消失、扑翼样震颤无法引出

1. 血氨（首选）

• 血氨升高程度与肝性脑病严重程度不一定相关
• 高血氨未必是肝性脑病

2. 血浆氨基酸

• 门-体分流性肝性脑病：支链氨基酸与芳香族氨基酸比值＜1

3. 脑电图

• 用于判断分期、预后
• 异常见于2、3、4期（名字有"昏"的）

4. 心理智能检查

（一）减少NH₃产生和吸收

1. 营养支持

• 急性期：禁蛋白饮食
• 慢性期：选择植物蛋白质
• 高碳水、高脂肪、高纤维素、高维生素

2. 止血：生长抑素或奥美拉唑

3. 导泻：乳果糖或硫酸镁

4. 灌肠：稀醋酸或生理盐水

5. 抗生素和益生菌

• 首选：利福昔明
• 还可用：甲硝唑、新霉素

（二）促进NH₃代谢

• L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、精氨酸、谷氨酸
• 疗效不稳定

（三）调节氨基酸比例

• 补充支链氨基酸（缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸）
• 记忆口诀：只借一两
• 作用：减少假性递质

（四）针对烦躁抽搐

（五）其它治疗

• 氟马西尼（GABA/BZ/BAR拮抗剂）：对部分昏睡期（3期）、昏迷期（4期）患者有促醒作用
• 阻断门-体分流：断流术联合TIPS
• 补充左旋多巴、东莨菪碱
• 人工肝清除血中有害物质
• 脑水肿时可降低颅内压：过度通气→CO₂减少→脑血流量下降；惊厥明显时可短期用硫喷妥钠