肠结核 & 结核性腹膜炎

病原体：由人型结核分枝杆菌引起（约占90%以上），少数由牛型结核分枝杆菌引起。

感染途径：

• 胃肠道感染（主要途径）：吞咽含结核菌的痰液→肠道感染
• 血行播散：粟粒性结核→肠结核
• 直接蔓延：腹腔内结核病灶（如女性生殖系统结核）直接蔓延

好发部位依次为：

1. 回盲部（最常见，占60-85%）
2. 升结肠
3. 回肠

分型	病理特点	临床表现特点
溃疡型 (最常见)	• 结核结节→干酪样坏死 • 溃疡呈环形（肠壁淋巴管呈环形分布） • 溃疡边缘不规则 • 底部可达肌层、浆膜层	• 慢性腹痛 • 腹泻（常与便秘交替） • 全身结核中毒症状 • 并发症：肠出血、肠穿孔
增生型	• 结核性肉芽肿→纤维组织增生 • 肠壁增厚、变硬 • 肠腔狭窄	• 不完全性肠梗阻（主要表现） • 右下腹肿块 • 全身症状较轻
混合型	同时具有溃疡型和增生型的病理特征，临床表现为两者的综合

1. 腹痛（最常见症状）

• 部位：右下腹（回盲部病变）
• 性质：隐痛或钝痛
• 特点：进食→诱发腹痛（胃肠反射）→排便后缓解

2. 大便习惯改变（腹泻与便秘交替）

• 腹泻：溃疡型肠结核的常见症状
• 便秘：增生型肠梗阻或肠痉挛
• 特征性表现：腹泻与便秘交替出现

3. 腹部肿块

• 部位：右下腹
• 特点：质地中等、固定、压痛不明显
• 原因：增生型肠结核或肿大的淋巴结

4. 全身症状

• 结核中毒症状：发热、盗汗、乏力、消瘦
• 贫血、营养不良

并发症	发生率	临床特点
肠梗阻	最常见	• 多为慢性不完全性梗阻 • 增生型常见 • 表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便
肠出血	较少见	• 溃疡侵蚀血管 • 表现为便血（多为隐血试验阳性） • 大出血少见
急性肠穿孔	较少见	• 溃疡深达浆膜层 • 表现为急性腹膜炎体征 • 死亡率高

诊断依据（按重要性排序）：

1. 临床表现：青年患者，右下腹痛、腹泻便秘交替、结核中毒症状
2. 辅助检查：
   • PPD试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性
   • 红细胞沉降率（ESR）升高
   • 粪便抗酸杆菌染色阳性（特异性不高）
3. X线检查：
   • 钡餐造影：回盲部激惹、充盈缺损、肠腔狭窄
   • 典型征象："跳跃征"（Stierlin征）
4. 结肠镜检查：
   • 回盲部炎症、溃疡、肉芽肿
   • 病理活检：干酪样肉芽肿（确诊依据）

鉴别点	肠结核	克罗恩病
好发部位	回盲部	回肠末端、邻近结肠
病理特点	干酪样肉芽肿	非干酪性肉芽肿
溃疡形态	环形溃疡（与肠轴垂直）	纵行溃疡（与肠轴平行）
肠腔改变	肠腔狭窄（多为向心性）	肠腔狭窄（多为偏心性）
PPD试验	强阳性	阴性或弱阳性
抗结核治疗	有效	无效

1. 抗结核化学治疗（基础治疗）

• 原则：早期、规律、全程、适量、联合
• 方案：
  • 强化期：异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇（2个月）
  • 巩固期：异烟肼 + 利福平（4个月）
  • 总疗程：6-9个月

2. 对症治疗

• 腹痛、腹泻：解痉药、止泻药
• 肠梗阻：胃肠减压、纠正水电解质紊乱

3. 手术治疗

• 适应证：
  • 完全性肠梗阻
  • 急性肠穿孔
  • 肠道大量出血
  • 局限性肠结核伴有脓肿或瘘管形成

感染途径：

1. 直接蔓延（主要途径）
   • 腹腔内结核病灶直接蔓延
   • 常见原发病灶：输卵管结核、肠结核、肠系膜淋巴结结核
2. 血行播散
   • 活动性肺结核→粟粒性结核→结核性腹膜炎
   • 全身播散型结核的一部分

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分型	病理特点	临床表现特点
渗出型 (腹水型)	• 腹膜充血、水肿 • 大量纤维素性渗出 • 腹腔积液（草黄色、有时血性或乳糜性） • 腹膜上可见结核结节	• 腹水为主要表现 • 腹部膨隆、移动性浊音阳性 • 全身结核中毒症状明显 • 腹壁柔韧感（揉面感）
粘连型	• 大量纤维组织增生 • 肠管、大网膜、肠系膜相互粘连 • 腹腔内可形成包块	• 肠梗阻为主要表现 • 腹部包块 • 腹壁柔韧感明显 • 可发生肠梗阻
干酪型 (最少见、最严重)	• 干酪样坏死 • 液化形成结核性脓肿 • 可向肠管、阴道、腹壁穿破形成瘘管	• 病情最重 • 高热、盗汗、消瘦 • 腹部肿块、疼痛 • 易形成瘘管、窦道 • 预后最差

1. 全身症状

• 发热：以低热或中等度热为主（少数高热）
• 盗汗：夜间盗汗明显
• 其他：乏力、食欲减退、消瘦、贫血

2. 腹痛

• 部位：持续性隐痛或钝痛
• 位置：多位于脐周、下腹或全腹
• 特点：阵发性加重

3. 腹部体征

• 腹壁柔韧感（揉面感）：特征性体征（腹膜轻度炎症刺激）
• 腹部压痛：轻度或中度
• 腹部包块：粘连型或干酪型常见
• 腹水征：渗出型表现为移动性浊音阳性

4. 腹泻

• 常见原因：腹膜炎刺激肠管→肠功能紊乱
• 或伴有肠结核

腹水性质：渗出性腹水（比重>1.018，蛋白质>30g/L）

特点	结核性腹膜炎
外观	草黄色（最常见），有时呈血性或乳糜性
比重	>1.016-1.018
蛋白质	>30g/L
白细胞计数	>500×10⁶/L
细胞分类	以淋巴细胞为主（早期可中性粒细胞为主）
腺苷脱氨酶（ADA）	明显升高（>40U/L，特异性高）
细菌学	腹水浓缩涂片或培养结核菌阳性率低

诊断依据：

1. 临床表现：
   • 青壮年，有结核病史或接触史
   • 发热、盗汗、腹痛、腹胀
   • 腹壁柔韧感、腹水征、腹部包块
2. 辅助检查：
   • 红细胞沉降率（ESR）升高
   • PPD试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性
   • 腹水检查：渗出液、以淋巴细胞为主、ADA升高
3. 影像学检查：
   • X线平片：钙化影（肠系膜淋巴结钙化）
   • 超声检查：腹水、腹部包块、腹腔淋巴结肿大
   • CT：腹膜增厚、网膜饼状改变、淋巴结肿大
4. 腹腔镜检查：
   • 腹膜充血、水肿、结核结节
   • 活组织病理检查：干酪样肉芽肿（确诊依据）

主要鉴别疾病：

疾病	鉴别要点
肝硬化腹水	• 漏出液（SAAG>11g/L） • 有肝硬化门脉高压表现 • 腹水培养无结核菌 • ADA不高
癌性腹水	• 血性腹水多见 • 腹水CEA升高 • 腹水中可找到癌细胞 • 可发现原发肿瘤病灶
卵巢囊肿	• 妇科检查可发现 • 超声、CT可鉴别 • 无结核中毒症状

1. 抗结核化学治疗（基础治疗）

• 原则：早期、规律、全程、适量、联合
• 方案：
  • 强化期：异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇（2个月）
  • 巩固期：异烟肼 + 利福平（4-7个月）
  • 总疗程：6-9个月（严重病例可延长至12-18个月）

2. 腹腔穿刺放液

• 大量腹水时可行腹腔穿刺放液
• 减轻腹胀症状
• 防止腹膜粘连

3. 糖皮质激素

• 适应证：严重全身毒血症状、高热
• 用法：泼尼松20-30mg/d，分3次口服，体温正常后减量停药
• 疗程：4-6周

4. 手术治疗

• 适应证：
  • 并发完全性肠梗阻
  • 肠穿孔引起急性腹膜炎
  • 肠瘘经保守治疗无效
  • 诊断未明，难以排除肿瘤者

随访要点：

• 临床症状：监测体温、腹痛、腹部包块变化
• 实验室检查：
  • 红细胞沉降率（ESR）
  • C反应蛋白（CRP）
  • 肝肾功能（抗结核药物副作用监测）
• 影像学检查：
  • 定期超声检查
  • 必要时CT复查
• 药物不良反应：
  • 异烟肼：周围神经炎、肝损害
  • 利福平：肝损害、流感样综合征
  • 吡嗪酰胺：高尿酸血症、肝损害
  • 乙胺丁醇：视神经炎