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消化性溃疡与消化道出血

内科学 + 外科学 | 消化系统核心考点

内科学 外科学 消化系统
⚠️
免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
💭 核心记忆口诀
无酸无溃疡，无Hp无复发

一、消化性溃疡概述

❓ 什么是消化性溃疡？
胃肠道黏膜被自身分泌的胃酸、胃蛋白酶、胰酶、胆汁等消化而形成的溃疡。 主要为胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，以十二指肠溃疡最常见。 各年龄段都可发生，好发于男性。
💡
临床特点：慢性、反复、间断性上腹痛，具有周期性（季节性）和节律性

二、胃溃疡 vs 十二指肠溃疡

鉴别要点 胃溃疡(GU) 十二指肠溃疡(DU)
节律性上腹痛 餐后痛（进食→疼痛→缓解） 饥饿痛（疼痛→进食→缓解）、夜间痛
好发年龄 中老年 青壮年
好发部位 胃窦小弯侧（胃小弯角切迹/胃角附近） 球部前壁
Hp感染 60-90% ＞90%（复发率更高）
发病机制 黏膜屏障功能减弱为主 侵袭因素增强为主
胃酸分泌 Ⅰ、Ⅳ型：正常或减少；Ⅱ、Ⅲ型：少量增加 胃酸分泌少量增加（约占20-50%）
📝
记忆技巧： "小老dou老胃病" = 小（青年）十二指肠，老（老年）胃病
DU患者壁细胞数量增多、对刺激物敏感性增强、迷走神经张力增高、胃排空加快、胃酸分泌反馈抑制机制缺陷 → 十二指肠球部酸负荷明显增大

三、消化性溃疡的检查

❓ 首选检查方法是什么？
胃镜（首选、金标准）：诊断消化性溃疡及并发症（出血/幽门梗阻/癌变/残胃癌）
❓ 钡餐检查的适应证和禁忌证？
次选检查：壁外龛影、粘膜纠集、三叶草样恒定畸形（十二指肠球部溃疡）
禁用：消化道穿孔、完全性梗阻

四、消化性溃疡的并发症（⭐重点）

并发症频率排序

① 出血（最常见） ② 穿孔 ③ 幽门梗阻 ④ 癌变（最少见）
🩸 （一）出血（最常见，40-50%）
❓ 上消化道出血最常见原因是什么？
消化性溃疡（40-50%）
次常见原因：门脉高压食管胃底曲张静脉破裂（20-25%）
📊 出血好发部位
GU：胃小弯 | DU：球部后壁（出血以DU多见）
❓ 出血量与临床表现的关系？
出血量 临床表现
5ml仅粪隐血试验阳性
50ml可有黑便
250ml可有呕血
＞400ml头晕、心悸、乏力等症状
＞800-1000ml可休克（一休哥）
❓ 提示消化道活动性出血的指标？
  1. 反复呕血、或黑便/血便次数增多，肠鸣音活跃
  2. 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
  3. 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降
  4. 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高
  5. 胃管抽出物有较多新鲜血
⚠️ 注意：由于肠道内积血需经约3天才能排尽，因此黑便不提示继续出血
📝 治疗
90%通过保守治疗控制出血
  • 已休克（收缩压＜90mmHg）：首选补充血容量（补平衡盐溶液）
  • 未休克：药物止血、内镜止血
  • 外科治疗指征：内科治疗无效、高龄伴动脉硬化、曾有类似大出血
  • 外科方法：急症剖腹探查——贯穿缝扎术
⚡ （二）穿孔
好发部位：
GU：胃小弯
DU急性穿孔：球部前壁
DU慢性穿孔：球部后壁（以急性穿孔常见）
💭 记忆口诀：袜子-前面穿孔、后面出血

DU好发部位、急性穿孔好发部位在球部前壁，而DU出血和慢性穿孔好发部位在球部后壁

❓ 急性穿孔的临床表现？
  1. 突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，以穿孔处最重
  2. 急性腹膜炎：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹）
  3. 肠鸣音↓
  4. 肝浊音界缩小消失（最有价值体征）
  5. 可有转移性右下腹痛
  6. 可有移动性浊音（腹水＞1000ml）
  7. 若上腹触及包块→胃肠内容物被包裹→穿刺置管引流
  8. 若发热、右上腹痛、呃逆→膈下脓肿
❓ 急性穿孔的首选检查？
首选X线：膈下新月形游离气体
腹腔穿刺：抽出黄色浑浊含胆汁食物残渣
📝 治疗
  • 首先禁食补液、胃肠减压
  • 对于饱餐后或弥漫性腹膜炎最佳治疗是修补缝合术（争取8小时内）
🚫 （三）幽门梗阻
❓ 幽门梗阻的临床表现？
  1. 餐后很快腹痛、反复呕吐（隔夜酸宿食、不含胆汁）
  2. 低钾低氯碱中毒
  3. 胃型、胃蠕动波、振水音
💡 低钾低氯碱中毒常见于：肺心病等用利尿剂、幽门梗阻呕吐、肝硬化并发症等
📝 治疗
  1. 首先禁食、胃肠减压，补液（补KCl+平衡盐或5%葡萄糖盐水或生理盐水）
  2. 高渗温盐水洗胃（减轻胃壁水肿）
  3. 缓解→痉挛或水肿性为主
  4. 不缓解→瘢痕性为主→内镜或胃大部切除术（术前用抗生素）
🎗️ （四）癌变（最少见）
📊 癌变率
GU：＜1%（边缘开始）| DU：不癌变
❓ 提示胃溃疡癌变的临床表现？
疼痛与体重减轻是胃癌最常见的症状
胃溃疡病史患者出现：
  • 腹痛开始不规律
  • 体重减轻
  • 贫血
  • 保守治疗＞8周无效
  • 粪隐血试验持续阳性
  • 胃酸缺乏
💡 治疗：以手术为主，配合化疗

五、消化性溃疡的内科治疗（⭐重点）

治疗原则

💊 （一）抑酸治疗最重要
  • PPI：首选、最佳、维持治疗，疗程DU约4周、GU约6-8周
  • P-CAB：新型抑酸药
  • H2-RA：法莫替丁作用最强
⚠️ 用H2-RA维持治疗复发的半数以上是无症状溃疡（患者无腹痛，主要以出血、穿孔等为首发症状）
🦠 （二）根除Hp（⭐核心考点）
四联疗法方案
PPI + 铋剂 + 2种抗生素
疗程：10-14天（推荐14天）
常用抗生素组合：
  • 阿莫西林 + 克拉霉素
  • 阿莫西林 + 左氧氟沙星
  • 阿莫西林 + 呋喃唑酮
  • 四环素 + 甲硝唑
💡 时机：根除Hp所需的1-2周疗程可重叠在4-8周的抑酸疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行
🛡️ （三）保护黏膜
  • 铋剂：肾功能不全者禁用（铋-泌）
  • 米索前列醇（前列腺素类似物）：孕妇禁用
  • 抗酸剂（铝剂）
  • 预防NSAIDs所致消化性溃疡：PPI + 米索前列醇

六、消化性溃疡的外科治疗

🔪 胃大部切除术
❓ 毕Ⅰ式 vs 毕Ⅱ式？
项目 毕Ⅰ式 毕Ⅱ式
适合Ⅰ型胃溃疡十二指肠溃疡等
吻合方式残胃与十二指肠吻合十二指肠残端缝闭、旷置，残胃和近端空肠吻合
吻合口直径3-4cm（三思）-
优点并发症少复发率低
缺点吻合口张力高、溃疡易复发并发症多
❓ 毕Ⅱ式吻合方法有哪些？
  • Hoffmeister：结肠后、输入段对胃小弯、部分胃断端
  • Polya：结肠后、输入段对胃小弯、全部胃断端
  • Moynihan：结肠前、输入段对胃大弯、全部胃断端
  • Eiselsberg：结肠前、输入段对胃小弯、部分胃断端
空肠袢长度：
结肠后：6-8cm（后留疤）
结肠前：8-10cm（钱巴适）
❓ 术后早期并发症有哪些？
  1. 胃瘫：类似幽门梗阻但含胆汁、无胃蠕动波；禁止手术；可用胃复安、红霉素、新斯的明、糖皮质激素
  2. 出血：1天内→术中止血不确切；1周内→吻合口粘膜坏死脱落；1月内→吻合口感染腐蚀血管
  3. 胃肠壁缺血坏死、吻合口漏或破裂：多在术后1周内
  4. 十二指肠残端漏或破裂：多在术后1-2天内
  5. 梗阻：
    类型食物胆汁特点
    急性完全性输入袢梗阻√×呕吐频繁、少量食物、呕吐后不缓解，闭袢性梗阻易肠绞窄
    慢性不完全性输入袢梗阻×√呕吐大量胆汁、进食半小时左右明显
    输出袢梗阻√√-
    吻合口梗阻√×-
❓ 术后远期并发症有哪些？
💭 记忆口诀：亲姐爱杨洋
倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、残胃癌、营养性并发症
  • 倾倒综合征：早期（进食后30分钟）→低血压等血容量不足；晚期（进食后2-4小时）→餐后低血糖；治疗：低糖和高脂饮食，生长抑素
  • 碱性反流性胃炎：多在术后1-2年；反流、烧心、呕吐物含胆汁、呕吐后腹痛不缓解、体重减轻、抑酸治疗无效；治疗：胃-空肠Roux-en-Y术
  • 溃疡复发、吻合口溃疡：多在术后2-3年
  • 残胃癌：＞5年（威武）
  • 营养性并发症：巨幼贫、缺铁贫、体重减轻、脂肪泻、骨病

七、特殊类型消化性溃疡

复合溃疡（Ⅱ型胃溃疡）
胃溃疡合并十二指肠溃疡
胃酸分泌少量增加、癌变率很低
高位溃疡（Ⅳ型胃溃疡）
与服用NSAIDs有关
多在胃底、胃体的后壁（易穿透——背部痛）
不易幽门梗阻
巨大溃疡
直径＞2cm
多见于长期服用NSAIDs及老年人
幽门管溃疡（Ⅲ型胃溃疡）
胃酸分泌少量增加
症状最不典型
最易幽门梗阻、易出血、易穿孔
十二指肠球后溃疡
在十二指肠降部、水平部：不易幽门梗阻
典型节律性（夜间痛）
易慢性穿孔（穿透——背部痛），可引起胰腺炎致淀粉酶增高，严重时可致梗阻性黄疸
最易出血
儿童期溃疡
多为脐周疼痛
难治性溃疡
克罗恩病、胃泌素瘤、放疗术后等所致

真题演练

📝 2013N66A 与幽门螺杆菌感染无关的疾病是
💡 答案：D
胃食管反流病与Hp感染无关，Hp感染反而可能对GERD有保护作用
📝 2018N51A 球后溃疡的临床特点是
💡 答案：B
球后溃疡特点：典型节律性（夜间痛）、易慢性穿孔（穿透——背部痛）、最易出血
📝 2019N51A 幽门管溃疡的临床特点是
💡 答案：B
幽门管溃疡特点：症状最不典型、最易幽门梗阻、易出血、易穿孔

今日自测

📋 学习检查清单