内科学 血液系统

白血病

白血病的分类、急性与慢性白血病的病因、临床表现、诊断和治疗

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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。

概述

定义与病因

白血病：造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。

病因：

  • 物理因素：电离辐射（X射线、γ射线）
  • 化学因素：苯、烷化剂（化疗药物）
  • 生物因素：人类T淋巴细胞病毒-I型（HTLV-I）
  • 遗传因素：家族性白血病
  • 其他血液病进展：MDS、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、骨髓瘤、PNH等可能发展为白血病
"二次打击"学说

白血病发病需要两次遗传学改变：

  • 第一次打击：遗传学异常导致克隆性增殖
  • 第二次打击：获得性基因突变导致分化障碍

核心特征：大量增殖 + 分化障碍

白血病的分类

按病程和细胞成熟度分类

类型 细胞分化阶段 特点
急性白血病 分化停滞在较早阶段
（多为原始及早幼细胞）		 • 起病急
• 骨髓原始细胞≥20%（WHO）
• "熊孩子"
慢性白血病 分化停滞在较晚阶段
（多为中晚幼及成熟细胞）		 • 起病缓
• 成熟细胞增多
• 病程较长

按细胞系列分类

急性白血病

  • • AML：急性髓系白血病（最多见）
  • • ALL：急性淋巴细胞白血病（儿童最多见）

慢性白血病

  • • CML：慢性髓系白血病（慢粒）
  • • CLL：慢性淋巴细胞白血病
ALL的FAB分型（越小越成熟）：
  • L1型：原始、幼淋巴细胞以小细胞（≤12μm）为主 → 儿童急淋（幺儿）
  • L2型：原始、幼淋巴细胞以大细胞（＞12μm）为主
  • L3型（Burkitt型）：大细胞（＞12μm）+ 细胞内明显空泡 → 三大炮

AML的FAB分型（看哪系在发疯）

分型 名称 诊断标准
M0 急髓微分化型 骨髓原始细胞＞30%（门槛），CD13/33阳性，无Auer小体
M1 急粒未分化型 骨髓原粒细胞占NEC≥90%
M3 急性早幼粒细胞（APL） 骨髓早幼粒细胞占NEC≥30%（分化相对不错啦）
M2 急粒部分分化型 骨髓原粒细胞占NEC的30-89%
M4 急粒-单（AMML） "2+2=4" → 骨髓原始细胞≥30%、各阶段粒细胞≥20%、各阶段单核细胞≥20%
若嗜酸性粒细胞≥5% → M4Eo
M5 急单 骨髓原和幼单核占NEC≥30%、各阶段单核细胞≥80%（五八同城）
M6 红白血病 骨髓原始细胞占NEC≥30%、幼红细胞≥50%
M7 急巨核 骨髓原始巨核细胞≥30%、血小板抗原（+）
重要提示：
  • M3型（APL）是最凶险但也是最有治疗突破的AML亚型
  • M3型易并发DIC，需早期使用维A酸、砷剂治疗
  • M5型易见牙龈增生肿胀（2绿3D我是鸭皮）

白血病的临床表现

正常骨髓造血功能受抑制的表现
  • 贫血：面色苍白、乏力、头晕
  • 感染（发热）：最常见的就诊原因之一
  • 出血：
    • 血小板减少
    • 感染
    • 凝血异常（如M3型并发DIC）
    • 白血病细胞浸润血管壁
    • 白血病细胞淤滞在血管腔
白血病细胞增殖浸润的表现
部位 表现 常见于
骨和关节 胸骨压痛 各型白血病
肝脾 轻中度肿大
巨脾（超过脐水平线或前正中线）		 CML、CML急性变
眼眶 粒细胞肉瘤/绿色瘤 AML（尤其M2型）
牙龈 增生肿胀、皮肤紫蓝色结节 M4、M5型（2绿3D）
淋巴结 无痛性肿大
纵隔淋巴结肿大		 ALL（T细胞性）
中枢神经系统 头痛、呕吐、颈项强直
脑脊液内原始或幼稚细胞		 ALL（化疗后缓解期）
睾丸 一侧无痛性肿大 ALL（多见于幼儿和青年）
中枢和睾丸白血病特点：

多见于ALL，多发生在化疗后的缓解期（突然的淋雨先淋脑袋、再淋蛋）

  • 中枢白血病：最常见髓外浸润部位，多用鞘内注射化疗（甲氨蝶呤首选）
  • 睾丸白血病：次常见髓外浸润部位，双侧睾丸局部放疗
重要鉴别：

牙龈肿胀是白血病细胞增殖浸润的表现，而牙龈出血是正常骨髓造血受抑制的表现

急性白血病的辅助检查

血象（发现白血病的线索）

指标 常见血象 少数血象
Hb、红细胞、Ret ↓（正细胞性贫血） ↓
血小板 ↓ ↓
白细胞 ↑（白细胞增多性白血病） 正常或↓（白细胞不增多性）
白细胞淤滞症：白细胞＞100×10⁹/L → 颅内出血、言语不清、呼吸困难、低氧血症
血涂片：可见原始和幼稚细胞

骨髓穿刺细胞学检查（确诊白血病）

检查 结果
骨髓增生程度 多数活跃、少数增生低下（低增生性急性白血病）
原始细胞比例 • FAB分型：≥骨髓有核细胞的30%
• WHO分型：≥骨髓有核细胞的20%

细胞形态学检查

Auer小体（棒状小体）
疾病 Auer小体
急淋（ALL） 阴性
AML的M0型 阴性（非淋非0）
AML（除M0型） 阳性
M3型（APL） 成堆的Auer小体（三星堆）
细胞化学染色
染色 急粒 急单 急淋
MPO/POX (+) 强阳性
→M3型		 (-)～(+) (-) 阴性
（非淋非0）
PAS糖原染色 (-)～(+) (-)～(+) (+) 且成块或
粗颗粒状
（ttsx吉林吃汤圆）
NSE (-)～(+) (+) 且NaF抑制
阳性（≥50%）
（含氟牙膏）		 (-)

记忆口诀：髓过氧化物酶MPO/POX - 酶-mei-M-AML

流式细胞术检查（免疫分型）

常见免疫标志物
细胞类型 标志物
B淋巴细胞 CD10、CD19、CD20、CD79a等
T淋巴细胞 CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10等
NK细胞 CD16、CD56（一流物流寄来NIKE）
M3型（APL） CD13、CD33、CD117（+）
CD9（+）
CD34、HLA-DR（-）
找3：3×3=9、9×13=117
记忆要点：

海澜之家是男人的衣柜、不是早幼粒的衣柜、早恋幼稚别买钻戒

M3型：CD34（-）、HLA-DR（-）提示细胞分化较好

治疗与预后

急性白血病的治疗原则

两大目标：

  1. 完全缓解（CR）：
    • 临床症状消失
    • 血象恢复正常（Hb≥100g/L，Plt≥100×10⁹/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×10⁹/L）
    • 骨髓原始细胞＜5%
  2. 延长生存期：
    • 诱导缓解治疗
    • 巩固强化治疗
    • 维持治疗（尤其ALL）
    • 中枢神经系统预防
M3型（APL）的特效治疗

全反式维A酸（ATRA）+ 三氧化二砷（As₂O₃）

  • ATRA：诱导分化治疗，使早幼粒细胞分化为成熟粒细胞
  • 砷剂：诱导凋亡治疗，促进白血病细胞凋亡
  • 疗效：M3型已成为可治愈的急性白血病
骨髓移植的指征：
  • 高危AML、ALL
  • 复发难治性白血病
  • 有合适供者

自测题

真题练习

1. 急性白血病和慢性白血病的根本区别是？

A. 白细胞总数

B. 贫血程度

C. 骨髓中原始细胞的分化程度（正确答案）

D. 出血症状

解析：急性白血病细胞分化停滞在较早阶段（原始及早幼），慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段（中晚幼及成熟）。

2. 下列哪项是急性淋巴细胞白血病的特征性改变？

A. Auer小体阳性

B. POX染色阴性（正确答案）

C. NSE阳性且NaF抑制阳性

D. 糖原染色阴性

解析：ALL的POX染色为阴性，这是与AML鉴别的重要依据。

3. M3型急性白血病的特征性表现是？

A. 绿色瘤

B. 牙龈增生肿胀

C. 成堆的Auer小体（正确答案）

D. 纵隔淋巴结肿大

解析：M3型（APL）可见成堆的Auer小体（"三星堆"），且易并发DIC。