出血性疾病 - 内科学血液系统

原发免疫性血小板减少症（ITP）

定义与发病机制

ITP（特发性血小板减少性紫癜）：一种获得性自身免疫性疾病，以血小板过度破坏和血小板生成减少为特征。

发病机制：

细胞免疫：CD8+ T细胞介导的血小板破坏
体液免疫：血小板相关抗体（PAIg，主要为IgG）和血小板相关补体（PAC3）
相关抗体：部分患者可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体（类似SLE）

临床表现

典型特征：

人群：育龄期女性多见，起病较隐匿
出血表现：血小板数量显著↓ → 反复皮肤黏膜出血（瘀点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等）
肝脾：多无肝脾肿大。若反复发作可有轻度脾大

实验室检查

检查项目	结果	临床意义
骨髓穿刺（最重要）	• 巨核细胞数量：正常或↑ • 巨核细胞发育成熟障碍：体积变小、胞质颗粒↓ • 幼稚巨核细胞（颗粒型巨核细胞）↑ • 产板型巨核细胞显著↓	ITP特征性改变
血常规	• Plt数量显著↓ • Plt平均体积偏大 • Plt功能正常 • 可有正细胞或小细胞低色素贫血（合并缺铁贫）	血小板减少但功能正常
出血相关检查	• 出血时间BT延长 • 束臂/毛细血管脆性试验CRT阳性 • 血凝块收缩不良 • 凝血功能（TT、PT、CT、APTT）正常	血小板功能异常，凝血功能正常

鉴别诊断：

再生障碍性贫血：骨髓巨核细胞数量显著减少（全片未见巨核细胞）
MDS：骨髓巨核细胞病态造血，呈小巨核细胞、核少分叶、多核

治疗

急症治疗

适应证：

重症ITP（Plt＜10×10⁹/L伴活动性出血）
出血评分≥5分
颅内出血（口腔血疱或视物模糊）
近期将实施手术或分娩者

治疗措施：

血小板输注（首选）
大剂量糖皮质激素
丙种免疫球蛋白（IVIG）
促血小板生成药（rhTPO、艾曲泊帕、海曲泊帕、罗米司亭）
长春碱（免疫抑制剂，起效慢、不单独用）
切脾（急症时可考虑）

一线治疗

1. 糖皮质激素（首选）

机制：
- 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板破坏（主要）
- 减少自身抗体生成
- 改善毛细血管通透性
- 刺激骨髓造血及血小板向外周血释放
特点：在血小板上升之前患者出血症状即可改善
减量：糖皮质激素起效后尽快减量、6-8周内停用（VS肾病综合征）
复发：糖皮质激素停药后易复发，但复发时仍有效

2. 丙种免疫球蛋白

适应证：妊娠可用丙球、不适合激素者

二线治疗

切脾：适用于一线治疗无效或依赖者
促血小板生成药：rhTPO、艾曲泊帕、海曲泊帕、罗米司亭
抗CD20单克隆抗体：利妥昔单抗

Evans综合征：

伴自身免疫性溶血性贫血者：Coombs试验阳性、血UCB↑、Ret明显↑

出血性疾病概述

分类

分类	常见疾病	特点
血管壁异常	过敏性紫癜（四肢对称分布）	皮肤紫癜、出血点
血小板数量减少	• 再障和白血病（生成减少） • ITP（破坏过多） • DIC（消耗过度） • 脾亢（分布异常）	黏膜出血、瘀斑
血小板质量异常	• 血小板无力症（缺乏GPⅡb/Ⅲa） • 巨大血小板综合征（缺乏GPⅠb） • 尿毒症、感染	血小板功能缺陷
凝血异常	• 血友病（遗传缺乏凝血因子8/9/11） • 肝硬化（凝血因子合成减少） • 尿毒症 • 维生素K缺乏症	深部出血、关节出血
抗凝异常	抗凝物质增多	出血倾向
纤溶异常	纤溶亢进	出血倾向
复合性止血机制异常	• DIC（过度消耗血小板和凝血因子+继发纤溶） • 血管性血友病（缺乏vWF）	多系统异常

血管性血友病 vs 血友病的实验室检查鉴别

疾病	BT	APTT	PT
血管性血友病	延长	延长	正常
血友病	正常	延长	正常

出血倾向的主要机制：

肝硬化：凝血因子合成减少
肾衰：毒素蓄积致血小板功能减低
ITP：血小板数量减少

止血、凝血、抗凝、纤溶检测

血管检测

• 出血时间BT
• 束臂/毛细血管脆性试验CRT
• 内皮素ET
• 凝血酶/血栓调节蛋白TM
• 血管性血友病因子vWF（BF etc）

凝血检测

途径	涉及因子	异常指标	正常指标
共有途径异常	10、5、2、1	APTT、PT、TT（1）延长	-
内源性途径异常	8、9、11、12	APTT延长（凝血活酶生成障碍）	PT正常
外源性途径异常	7	PT延长	APTT正常

记忆要点：

APTT = 活化部分凝血活酶时间
PT = 凝血酶原时间
TT = 凝血酶时间
Fbg = 纤维蛋白原

抗凝检测

• AT（抗凝血酶）
• TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）
• PC（蛋白C）、PS（蛋白S）
• TM（血栓调节蛋白）
• FⅧ抗体
• 狼疮抗凝物
• 心磷脂抗体

纤溶检测

纤溶相关指标（二弟放3个P）

• 3P试验：鱼精蛋白副凝试验
• FDP（纤维蛋白降解产物）
• D-二聚体
• 纤溶酶原
• t-PA（组织型纤溶酶激活物）
• PAI（纤溶酶原激活抑制物）
• PIC（纤溶酶-抗纤溶酶复合物）

出血性疾病的临床表现

特点	血管性疾病	血小板性疾病	凝血障碍性疾病（机关枪）
性别倾向	女性多见	男性多见、与遗传密切	-
出血特点	紫癜多见	紫癜和瘀斑、眼底出血、月经过多、内脏出血多见	手术或外伤后渗血不止、脐带出血、肌肉血肿、关节出血、内脏出血多见（深）
内脏出血	较少见	常见	常见（深部出血）

重要提示：

创伤、手术后延迟性出血考虑与纤溶异常有关

止血药物

作用机制	药物
收缩血管、增加毛细血管致密度、改善通透性	维生素C、糖皮质激素、曲克芦丁、卡巴克络、垂体后叶素（C级丁克锁喉）
合成凝血相关成分所需	维生素K
抗纤溶	氨基己酸、氨甲苯酸（蒜蓉）
促进Ⅷ、vWF止血因子释放	去氨加压素（学友释放假牙）
补充凝血因子	rhFⅦa
局部止血	凝血酶、巴曲酶、明胶海绵

自测题

真题练习

1. ITP患者骨髓检查的特征性改变是？

A. 巨核细胞数量减少

B. 巨核细胞数量增多

C. 产板型巨核细胞显著减少（正确答案）

D. 原始巨核细胞增多

解析：ITP骨髓巨核细胞数量正常或增多，但产板型巨核细胞显著减少是其特征性改变。

2. 下列哪项不是ITP的临床表现？

A. 皮肤黏膜出血

B. 肝脾肿大（正确答案）

C. 月经过多

D. 瘀点、紫癜

解析：ITP患者多无肝脾肿大，这是与白血病等疾病的重要鉴别点。

3. ITP一线治疗首选？

A. 脾切除

B. 糖皮质激素（正确答案）

C. 丙种免疫球蛋白

D. 促血小板生成药

解析：糖皮质激素是ITP的一线首选治疗，起效后需在6-8周内停用。