内科学 · 血液系统

骨髓增生异常综合征

Myelodysplastic Syndromes, MDS

难度：⭐⭐⭐⭐
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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。

📖 疾病概述

❓ 什么是骨髓增生异常综合征（MDS）？

骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic Syndromes, MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病。

🩸 核心特征：骨髓病态造血 + 外周血细胞减少 + 高风险向AML转化

病理生理机制：

  • 造血干细胞基因突变（如SF3B1、TET2、ASXL1等）
  • 克隆性扩增导致一系或多系血细胞发育异常
  • 无效造血：骨髓增生活跃，但外周血细胞减少
  • 高风险进展为急性髓系白血病（AML）
❓ MDS与AA的鉴别要点是什么？
特点 MDS AA
骨髓增生 活跃或正常 低下
病态造血 有（≥2系） 无
原始细胞 <20%（WHO）或<30%（FAB） 正常或减少
骨髓活检 ALIP（幼稚前体细胞异常定位） 脂肪组织增多
细胞遗传学 常有核型异常（如+8、-5/5q-、-7/7q-） 正常

🏥 临床表现

❓ MDS的临床表现有哪些？

MDS多见于老年人（中位年龄60-70岁），男性略多于女性。

👤 高危人群：老年人、有化疗/放疗史、接触苯等化学物质者

主要症状：

🩸 贫血

乏力、头晕、心悸、气短（最常见症状）

🦠 感染

发热、反复感染（粒细胞减少+功能异常）

🩸 出血

皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血（血小板减少）

特殊表现：

  • 约20%患者无症状，体检时偶然发现血常规异常
  • 部分患者可有肝、脾、淋巴结轻度肿大（与AA鉴别）
  • 进展为AML时可出现AML相关症状

🔬 病态造血特征（重点）

💡
病态造血定义：骨髓中某一系或多系血细胞形态异常，数量异常，发育不同步
诊断要求：至少2系病态造血（红系、粒系、巨核系）
🩸 红系病态造血特征
骨髓象：
  • 核老质幼：核成熟而胞质仍呈嗜碱性（核浆发育不平衡）
  • 多核红细胞：双核、多核、核碎裂
  • 巨幼样变：细胞体积增大，核染色质疏松
  • 核形异常：花瓣样核、芽突、核间桥
  • 点彩红细胞、Howell-Jolly小体

外周血：可见大红细胞、 ovalocyte（卵圆形红细胞）

🦠 粒系病态造血特征
骨髓象：
  • 核浆发育不平衡：核分叶减少（Pelger-Huet样异常）
  • 颗粒减少或缺失：假性Chediak-Higashi颗粒
  • 核形异常：核分叶过多、假性Chediak-Higashi异常
  • 原始细胞比例轻度增高（<20%）

外周血：可见中性粒细胞颗粒减少、假性Pelger-Huet核

🩸 巨核系病态造血特征
骨髓象：
  • 小巨核细胞：淋巴样小巨核（<30μm）
  • 单圆核巨核细胞
  • 多圆核巨核细胞（多个分离的核）
  • 大血小板、颗粒减少

外周血：可见巨大血小板、血小板颗粒减少

📊 WHO分型（重点）

💡
WHO 2016/2022分型更新：
  • 基于血细胞减少系别、血细胞数量、原始细胞比例、细胞遗传学异常
  • 取消"难治性贫血"、"难治性血细胞减少伴多系病态造血"等旧名称
  • 新增"MDS伴单一系病态造血"等类型

WHO 2016/2022 MDS分型

类型 血象 骨髓象 遗传学
MDS-SLD
（单系病态造血）		 1-2系血细胞减少 1系病态造血 无del(5q)
原始细胞<1% 原始细胞<5%
MDS-MLD
（多系病态造血）		 1-3系血细胞减少 ≥2系病态造血 无del(5q)
原始细胞<1% 原始细胞<5%
MDS-EB-1
（原始细胞增多1型）		 血细胞减少 1-3系病态造血 -
原始细胞2-4%或<5% 原始细胞5-9%
MDS-EB-2
（原始细胞增多2型）		 血细胞减少 1-3系病态造血 -
原始细胞5-19% 原始细胞10-19%
MDS-del(5q) 贫血（血小板正常或↑） 1-3系病态造血 孤立del(5q)
原始细胞<1% 原始细胞<5%
❓ WHO分型中原始细胞的临界值是多少？
📊 关键临界值：外周血原始细胞5%、骨髓原始细胞20%
分类 外周血原始细胞 骨髓原始细胞
MDS-EB-1 2-4%或<5% 5-9%
MDS-EB-2 5-19% 10-19%
AML ≥20% ≥20%

📊 IPSS评分系统（重点）

💡
IPSS（国际预后评分系统）：评估MDS患者预后，指导治疗决策
评分参数：骨髓原始细胞比例、血细胞减少系别、细胞遗传学

IPSS评分标准

参数 0分 0.5分 1.0分 1.5分 2.0分
骨髓原始细胞 <5% 5-10% - 11-20% 21-30%
血细胞减少系别 0-1系 2-3系 - - -
细胞遗传学 良好 中间 不良 - -

细胞遗传学分组：

分组 核型异常
良好 正常核型、-Y、del(5q)、del(20q)
中间 其他异常
不良 复杂核型（≥3种异常）、-7/7q-

IPSS危险度分层：

危险度 总分 中位生存期 AML转化率
低危 0分 11.8年 低
中危-1 0.5-1.0分 5.2年 中
中危-2 1.5-2.0分 1.2年 高
高危 ≥2.5分 0.4年 极高

🔬 诊断标准

❓ MDS的诊断标准是什么？

必要条件（必须满足）：

  • 持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb<100g/L（男）、<100g/L（女）；ANC<1.8×10⁹/L；PLT<100×10⁹/L
  • 排除其他可能导致血细胞减少的疾病（如AA、PNH、巨幼细胞贫血等）

MDS确定条件（满足任意一条）：

1
病态造血：骨髓涂片红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系中至少2系≥10%细胞出现病态造血
2
细胞遗传学异常：存在MDS相关的克隆性细胞遗传学异常（如del(5q)、-7/7q-、+8等）
3
原始细胞增多：骨髓原始细胞比例5-19%（需排除AML）

💊 治疗

❓ MDS的治疗原则是什么？
💡 治疗决策依据：IPSS危险度分层、年龄、体能状态、合并症
危险度 治疗方案
低危/中危-1 支持治疗：输血、EPO、G-CSF
免疫抑制剂：ATG、CsA（部分低增生性MDS）
来那度胺：尤其适用于del(5q)MDS
中危-2/高危 去甲基化药物：阿扎胞苷、地西他滨
allo-HSCT：唯一可能治愈的方法（年龄<65-70岁）
化疗：AML样化疗（原始细胞>10%者）
❓ del(5q)MDS的治疗特点是什么？

来那度胺（Lenalidomide）：del(5q)MDS的特效药物

💊 作用机制：抑制del(5q)克隆，促进正常造血

疗效：

  • 输血依赖者约67%脱离输血
  • 细胞遗传学缓解率约45%
  • 中位起效时间：约2个月

注意事项：

  • 需长期服用
  • 监测血常规（可能出现骨髓抑制）
  • 监测血栓风险（来那度胺可增加血栓风险）
💉 去甲基化药物（HMAs）的机制和应用

常用药物：阿扎胞苷（Azacitidine）、地西他滨（Decitabine）

作用机制：

  • 抑制DNA甲基转移酶（DNMT），去甲基化
  • 重新激活抑癌基因表达
  • 诱导异常克隆细胞凋亡和分化

适应证：

  • 中危-2/高危MDS
  • 不适合移植的老年患者
  • 移植前的桥接治疗

疗效：

  • 总反应率约30-40%
  • 可延缓向AML进展
  • 改善生存（相比最佳支持治疗）

📊 预后

❓ MDS的预后如何？

MDS是一种异质性疾病，预后差异大，主要取决于：

  • IPSS评分：低危、中危-1、中危-2、高危生存期递减
  • WHO分型：MDS-EB预后较差，向AML转化率高
  • 细胞遗传学：复杂核型、-7/7q-预后不良
  • 年龄：年龄越大，预后越差
  • 血细胞减少程度：血细胞减少越严重，预后越差
📈 转化为AML的风险：整体约30%，高危患者可达50%以上

预后不良因素：

  • IPSS中危-2/高危
  • MDS-EB（原始细胞增多）
  • 复杂核型、-7/7q-异常
  • 严重血细胞减少
  • 高龄、体能状态差

📝 历年真题

【2023年真题】下列哪项是MDS-EB-2的诊断标准之一？
💡 答案：B

解析：MDS-EB-2的诊断标准：骨髓原始细胞10-19%，外周血原始细胞5-19%。原始细胞≥20%诊断为AML。

【2022年真题】del(5q)MDS的首选治疗是？
💡 答案：B

解析：来那度胺是del(5q)MDS的特效药物，约67%患者脱离输血依赖。低危患者首选，高危患者需考虑移植。

【2021年真题】下列哪项是MDS与AA的主要鉴别点？
💡 答案：C

解析：MDS的核心特征是病态造血（≥2系），而AA无病态造血。这是两者的主要鉴别点。