📖 定义与流行病学
肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。
- • 肺动脉血栓栓塞
- • 肺梗死
- • 肺动脉高压
- • 下肢深静脉血栓最常见
- • 盆腔静脉血栓
- • 上腔静脉血栓
PTE的危险因素即Virchow三角（血栓形成三要素）：
- • 长期卧床/制动
- • 心力衰竭
- • 静脉曲张
- • 乘坐长途交通工具
- • 妊娠/产后
- • 口服避孕药
- • 恶性肿瘤
- • 抗磷脂抗体综合征
- • 外科手术
- • 创伤/骨折
- • 静脉穿刺
- • 化学刺激
🩺 临床表现
PTE临床表现多样，从无症状到猝死，取决于栓子大小、数量和心肺基础状态：
| 症状类型 | 具体表现 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 呼吸困难 | 活动后气促、呼吸急促 | 最常见症状 |
| 胸痛 | 胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛 | 提示肺梗死或右心缺血 |
| 咯血 | 小量咯血、痰中带血 | 提示肺梗死 |
| 晕厥 | 一过性意识丧失 | 提示大面积PTE |
| 休克 | 低血压、组织低灌注 | 提示高危PTE |
- • 呼吸急促（>20次/分）
- • 窦性心动过速（>100次/分）
- • 发热（低热常见）
- • 发绀
- • 血压下降/休克
- • 颈静脉充盈/怒张
- • 肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂>A₂）
- • 右心室扩大体征
🔬 诊断与检查
PTE的诊断需要临床可能性评估 + 实验室检查 + 影像学检查：
• 中度可能：2-6分
• 低度可能：<2分
• 异常→需影像学确诊
• V/Q显像替代
| 项目 | 评分 |
|---|---|
| 深静脉血栓症状（下肢肿胀、疼痛） | 3分 |
| 其他诊断可能性小于PTE | 3分 |
| 心率>100次/分 | 1.5分 |
| 近期制动或手术（4周内） | 1.5分 |
| 既往DVT/PTE病史 | 1.5分 |
| 咯血 | 1分 |
| 恶性肿瘤（正在治疗或6个月内治疗过） | 1分 |
| 检查方法 | 典型表现 | 临床价值 |
|---|---|---|
| 动脉血气 | 低氧血症、低碳酸血症 | 不支持诊断 |
| 心电图 |
SⅠQⅢTⅢ征
右心负荷增重
|
辅助诊断 |
| 胸部X线 |
肺动脉高压征象
局部肺纹理减少
|
排除其他疾病 |
| 超声心动图 |
右心室扩大
肺动脉高压
|
危险分层 |
| CTPA |
肺动脉内充盈缺损
轨道征、栓塞征
|
确诊金标准 |
| V/Q显像 |
肺通气/灌注不匹配
|
CTPA禁忌时替代 |
📖 深入了解：什么是SⅠQⅢTⅢ征？
SⅠQⅢTⅢ征是PTE的典型心电图表现：
- SⅠ：Ⅰ导联出现S波（增宽、加深）
- QⅢ：Ⅲ导联出现Q波（异常Q波）
- TⅢ：Ⅲ导联T波倒置
注：SⅠQⅢTⅢ征仅见于20%的PTE患者，不敏感，但特异性较高。
⚠️ 危险分层与治疗决策
PTE的危险分层决定了治疗策略：
💊 治疗原则
| 治疗措施 | 具体内容 | 适应证 |
|---|---|---|
| 一般治疗 |
• 卧床休息、吸氧
• 监测生命体征
• 绝对卧床（防止血栓脱落）
|
所有患者 |
| 抗凝治疗 |
• 低分子肝素（首选）
• 华法林（INR 2-3）
• 新型口服抗凝药（利伐沙班等）
|
基础治疗 |
| 溶栓治疗 |
• 尿激酶、链激酶
• rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）
• 时间窗：<14天（越早越好）
|
高危PTE |
| 介入治疗 |
• 导管溶栓
• 导管取栓
• 经皮肺动脉碎栓
|
有溶栓禁忌或溶栓失败 |
| 外科治疗 | 肺动脉血栓切除术 | 高危PTE、介入治疗失败 |
| 下腔静脉滤器 | 预防下肢深静脉血栓脱落 | 抗凝禁忌或有出血并发症 |
• 外伤后
• 长期制动后
• 妊娠相关
• 复发性VTE
• 合并肺动脉高压
• 活动性恶性肿瘤
VTE预防比治疗更重要！
- • 早期下床活动
- • 避免长时间制动
- • 适度补液
- • 戒烟
- • 间歇充气加压装置(IPC)
- • 梯度压力弹力袜(GCS)
- • 足底静脉泵(VFP)
- • 低分子肝素
- • 华法林
- • 新型口服抗凝药
- • 阿司匹林（低危）
- • 定义：静脉血栓→肺动脉阻塞
- • 危险因素：Virchow三角（淤滞、高凝、损伤）
- • 症状：呼吸困难最常见，胸痛、咯血、晕厥
- • 检查：D-二聚体筛查，CTPA确诊
- • 评分：Wells评分评估临床可能性
- • 分层：高危休克需溶栓，低危抗凝即可
- • 治疗：抗凝是基础，高危需溶栓
- • 预防：早期活动、机械预防、药物预防
📝 真题自测
📝 真题1：诊断肺血栓栓塞的首选影像学检查是？
A. 胸部X线
B. 超声心动图
C. CT肺动脉造影(CTPA) ✅
D. 肺通气/灌注显像
解析：CTPA是诊断PTE的金标准，可以直接显示肺动脉内的充盈缺损， 敏感性高、特异性强。胸部X线对PTE诊断价值有限，超声心动图主要用于评估右心功能， V/Q显像通常在CTPA禁忌时使用。
📝 真题2：下列哪项是肺血栓栓塞溶栓治疗的适应证？
A. 中危肺栓塞
B. 低危肺栓塞
C. 高危肺栓塞伴休克 ✅
D. 所有肺栓塞患者
解析：溶栓治疗的明确适应证是高危（大面积）肺栓塞， 即出现休克或持续低血压的患者。对于中危（次大面积）肺栓塞，需要个体化评估风险获益比。 低危肺栓塞不需要溶栓治疗，抗凝治疗即可。
📝 真题3：Wells评分>6分提示肺栓塞的？
A. 低度可能
B. 中度可能
C. 高度可能 ✅
D. 确诊
解析：Wells评分用于评估肺栓塞的临床可能性： 0-1分为低度可能，2-6分为中度可能，>6分为高度可能。 高度可能时，应立即进行影像学检查确诊。
🎯 本章核心总结
PTE诊断路径
高危PTE识别
PTE源于静脉栓，呼吸困难最常见
Virchow三角要记牢，淤滞高凝血管损
Wells评分评风险，D二聚体把关看
CTPA确诊金标准，高危休克需溶栓
抗凝治疗是基础，低危中危高危分
早期活动防血栓，预防重于治为先