胆系疾病

胆道系统：

• 左肝管、右肝管：出肝后汇合成肝总管
• 肝总管：与胆囊管汇合成胆总管
• 胆囊管：连接胆囊和胆总管
• 胆总管：分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段，最终与胰管汇合开口于十二指肠乳头（Vater壶腹）
• 胆囊：位于胆囊窝内，分为底、体、颈三部，颈部呈囊性膨大称Hartmann袋

胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角形区域。

重要意义：

• 胆囊动脉（多源自肝右动脉）通常在此三角内经过
• 胆囊淋巴结位于此三角内
• 是胆囊切除术的关键解剖标志
• 术中需仔细辨认胆囊动脉，避免损伤肝右动脉或胆管

浓缩储存胆汁：胆囊黏膜吸收胆汁中的水分和无机盐，使胆汁浓缩5-10倍。

排出胆汁：进食后（特别是油腻食物）刺激胆囊收缩素（CCK）分泌，引起胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，胆汁排入肠道。

分泌功能：胆囊黏膜分泌黏液，保护胆道黏膜。

按结石成分分类：

• 胆固醇结石：最常见（占70%以上），主要位于胆囊，X线不显影（阴性结石）
• 胆色素结石：主要位于胆管，X线可显影（阳性结石）
• 混合性结石：兼具胆固醇和胆色素成分

按结石部位分类：

• 胆囊结石：最常见
• 胆总管结石：可分为原发性（在胆管内形成）和继发性（来自胆囊）
• 肝内胆管结石：

无症状（静止性胆囊结石）：20-40%患者无症状，常在体检时发现。

典型症状：

• 胆绞痛：最常见的症状，表现为右上腹阵发性绞痛，向右肩胛、背部放射
  • 诱因：进食油腻食物后
  • 机制：胆囊收缩，结石移位嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩
• 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、嗳气等
• Murphy征阳性：胆囊触痛征，医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹压迫胆囊点，嘱患者深吸气，因疼痛而突然屏气（胆囊炎）

并发症：

• 急性胆囊炎：最常见的并发症
• 胆总管结石、胆管炎：结石经胆囊管进入胆总管
• Mirizzi综合征：结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，压迫肝总管引起肝总管狭窄或梗阻，出现梗阻性黄疸和胆管炎
• 胆囊肠道瘘：结石长期压迫形成内瘘，结石进入肠道可引起胆石性肠梗阻（多在回肠末端）
• 胆囊癌：胆囊结石长期刺激，胆囊癌发生风险增加

B超：首选检查方法，诊断胆囊结石的准确性>95%。

• 典型表现：胆囊内强回声光团，后方伴声影，随体位改变移动
• 可发现胆囊壁增厚、胆囊增大或萎缩

口服胆囊造影：现已少用。

CT：对含钙结石（阳性结石）敏感，但对胆固醇结石（阴性结石）不敏感。

MRI/MRCP：对胆管结石的诊断价值高，可显示胆管全貌。

有症状的胆囊结石：

• 腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选治疗，金标准
  • 优点：创伤小、恢复快、痛苦少
  • 手术要点：在胆囊三角处分离、结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊
  • 并发症：胆管损伤、出血、胆瘘、感染等
• 开腹胆囊切除术（OC）：LC失败或腹腔严重粘连时采用
• 保胆取石术：目前有争议，不作为常规推荐

无症状胆囊结石：

• 一般无需治疗，定期随访
• 以下情况建议手术：
  • 结石直径≥2-3cm
  • 合并瓷化胆囊（胆囊壁钙化）
  • 合并糖尿病（一旦急性发作不易控制）
  • 胆囊息肉≥1cm
  • 有胆囊癌家族史
  • 胆囊萎缩

溶石治疗：熊去氧胆酸（UDCA）适用于胆固醇结石，但疗程长（6个月-2年）、疗效有限、停药后易复发。

体外冲击波碎石（ESWL）：现已少用，因复发率高。

Charcot三联征（夏科三联征）：胆总管结石合并胆管炎的典型表现。

• 腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩胛、背部放射
• 寒战高热：胆管梗阻继发感染，毒素吸收
• 黄疸：胆管梗阻，胆汁淤积，表现为波动性黄疸（结石松动黄疸减轻，结石嵌顿黄疸加重）

其他症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

Reynolds五联征：在Charcot三联征基础上，出现休克和神经中枢症状（意识障碍、嗜睡、昏迷等），提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），病情危重。

实验室检查：

• 血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主
• ALP（碱性磷酸酶）、GGT（谷氨酰转肽酶）升高
• 白细胞升高、中性粒细胞比例升高（合并感染时）

影像学检查：

• B超：首选筛查方法，可显示胆总管扩张、结石
• CT：可显示胆总管结石、胆管扩张
• MRI/MRCP：对胆管结石的诊断价值高，可显示胆管全貌
• ERCP：诊断+治疗，可直接观察十二指肠乳头，行EST（乳头括约肌切开）取石，但属侵入性检查
• PTC：用于ERCP失败时，可显示胆管情况并引流（PTCD）

治疗原则：取尽结石、解除胆管梗阻、通畅引流。

手术治疗：

• 胆总管切开取石+T管引流术：经典术式
  • 切开胆总管，取石，放置T管引流
  • T管引流作用：引流胆汁、减压、支撑胆道、便于术后经T管造影或取石
  • 术后T管护理：保持通畅，观察引流液颜色、量，术后10-14天行T管造影，证实胆道通畅后拔管
• 腹腔镜胆总管切开取石术：微创手术
• Oddi括约肌切开术（EST）：ERCP下完成，适用于胆总管结石、胆囊切除术后胆总管残余结石
• 胆肠吻合术：用于胆总管下端良性狭窄、Oddi括约肌功能不全等，如胆总管空肠Roux-en-Y吻合术

非手术治疗：

• EST（经内镜乳头括约肌切开）取石：首选方法，适用于结石数量少、直径小者
• 药物溶石：熊去氧胆酸，但疗效有限

特点：

• 多为胆色素结石
• 结石位于左、右肝管汇合部以上的肝内胆管
• 左侧多于右侧（左侧肝管与胆总管夹角呈锐角，胆汁引流不畅）
• 常合并肝胆管狭窄
• 易复发，治疗困难

临床表现：

• 可无症状，或表现为肝区不适、胀痛
• 急性发作时出现Charcot三联征
• 长期可导致胆汁性肝硬化、门脉高压症

诊断：B超、CT、MRI/MRCP、ERCP等。

治疗：

• 手术治疗为主：高位胆管切开取石、肝叶切除术（结石局限于某一肝叶，合并肝萎缩）、胆肠吻合术
• 术后结石残留或复发：经T管窦道胆道镜取石

病因：

• 胆囊结石：最常见病因（占90-95%），称结石性胆囊炎
• 非结石性胆囊炎：少见，但病情重，见于严重创伤、烧伤、大手术后、重症感染等

发病机制（结石性）：

• 结石阻塞胆囊管或胆囊颈部
• 胆汁排出受阻，胆汁淤积，胆汁浓缩，刺激胆囊黏膜
• 胆囊黏膜充血、水肿、渗出
• 胆囊内压升高，影响胆囊壁淋巴、静脉回流
• 胆囊壁缺血、坏死，继发细菌感染（多为大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠道菌群）

急性单纯性胆囊炎：胆囊黏膜充血、水肿、渗出，胆囊壁轻度增厚。

急性化脓性胆囊炎：病变累及胆囊壁全层，胆囊肿大、浆膜脓性渗出，胆囊周围脓肿。

急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死，可穿孔，引起胆汁性腹膜炎。

腹痛：最常见的症状，表现为右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向右肩胛、背部放射。

发热：中度发热，38℃左右。

消化道症状：恶心、呕吐、腹胀。

体征：

• Murphy征阳性：最具特征性的体征
• 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）
• 有时可触及肿大的胆囊
• Boer征阳性：右上腹叩击痛阳性（深压时）

诊断：

• 病史+临床表现（右上腹疼痛、发热、Murphy征阳性）
• B超：首选检查，显示胆囊增大、胆囊壁增厚（>3mm）、胆囊周围积液、胆囊内结石
• CT：有助于诊断，特别是怀疑坏疽、穿孔时
• 实验室检查：白细胞升高、中性粒细胞比例升高，血清胆红素、ALP、GGT可轻度升高

鉴别诊断：

• 急性胃炎：上腹部不适、恶心、呕吐，但无发热、Murphy征阴性
• 急性胰腺炎：左上腹疼痛，向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高
• 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛
• 心绞痛/心肌梗死：心电图、心肌酶谱鉴别
• 右下肺炎、胸膜炎：胸部X线、CT鉴别

非手术治疗：

• 适应证：病情较轻、发病时间短（<72小时）、年龄大、合并严重疾病不能耐受手术者
  • 禁食、胃肠减压
  • 补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
  • 抗生素治疗（主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌）
  • 解痉止痛（阿托品、654-2等，但吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，不宜使用）

手术治疗：

• 急诊胆囊切除术：首选治疗
  • 适应证：发病时间<72小时、病情重、怀疑坏疽穿孔、非手术治疗无效
  • 手术时机：发病3天内手术最佳，超过3天因胆囊周围炎症水肿重，手术难度大、并发症多，可先非手术治疗，待炎症控制后6-12周再行择期手术
  • 手术方式：首选腹腔镜胆囊切除术（LC），严重时中转开腹
• 胆囊造瘘术：用于病情危重、不能耐受胆囊切除术者，可先引流，待病情稳定后二期行胆囊切除术

病因：

• 胆囊结石：最常见病因
• 急性胆囊炎反复发作迁延而来
• 寄生虫感染（如华支睾吸虫）

病理：

• 胆囊壁增厚、纤维化、萎缩
• 胆囊黏膜萎缩、罗-阿窦（Rokitansky-Aschoff sinuses，胆囊壁憩室样突出）形成
• 胆囊功能减退
• 可合并胆囊结石

症状：

• 右上腹不适或隐痛：最常见的症状，进食油腻食物后加重
• 消化不良：腹胀、嗳气、恶心、厌油腻
• 急性发作：可出现急性胆囊炎表现

体征：

• Murphy征阳性或阳性不明显
• 右上腹轻度压痛，无腹膜刺激征

诊断：

• 病史+临床表现
• B超：首选检查，显示胆囊壁增厚（>3mm）、胆囊萎缩、胆囊结石
• 口服胆囊造影：胆囊不显影或显影淡，提示胆囊功能减退（现已少用）

治疗：

• 胆囊切除术：有症状者首选治疗，可腹腔镜或开腹手术
• 非手术治疗：低脂饮食、解痉止痛、消炎利胆等药物（对症治疗）

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：胆管急性梗阻并发化脓性感染，病情凶险，死亡率高。

病因：

• 胆总管结石：最常见病因
• 胆道良性狭窄、肿瘤
• 胆道蛔虫症
• 胆肠吻合术后
• ERCP、PTC等胆道操作后

Reynolds五联征（雷诺五联征）：AOSC的典型表现。

• Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸
• 休克：血压下降、心率增快、神志淡漠等
• 神经中枢症状：神志淡漠、嗜睡、烦躁、昏迷等

其他表现：恶心、呕吐、腹胀、GPT升高等。

诊断：

• Charcot三联征+休克+神经中枢症状
• B超、CT显示胆管扩张、结石
• 血培养可阳性

治疗：

• 原则：紧急减压、引流胆道、控制感染、抗休克
• 非手术治疗：作为术前准备或病情极危重不能耐受手术时
  • 禁食、胃肠减压
  • 补液、抗休克（扩容、血管活性药物）
  • 抗生素治疗（强效、广谱、联合）
  • 皮质激素（减轻炎症反应）
• 手术治疗（最有效）：
  • 胆总管切开减压+T管引流术：最常用、最有效
  • 内镜下鼻胆管引流（ENBD）
  • 经皮肝穿胆道引流（PTCD）

特点：

• 胆道系统最常见的恶性肿瘤
• 多见于老年女性
• 与胆囊结石密切相关（约70-90%合并胆囊结石）
• 预后差（5年生存率低）

高危因素：

• 胆囊结石（特别是结石直径>3cm、病程>10年）
• 瓷化胆囊（胆囊壁钙化）
• 胆囊息肉>1cm
• 胆囊腺瘤
• 胆胰管合流异常

早期：无特异性症状，多在胆囊切除术后病理发现。

晚期：

• 腹痛：右上腹持续性疼痛
• 黄疸：肿瘤侵犯肝门部胆管或肝外转移
• 腹部肿块：右上腹包块，质硬
• 消瘦、乏力：恶病质

诊断：

• B超：首选检查，可发现胆囊占位、胆囊壁增厚
• CT：显示肿瘤大小、位置、侵犯范围、转移
• CA19-9：可升高
• 病理：金标准

治疗：

• 手术治疗：
  • 胆囊癌根治术：胆囊+肝楔形切除+淋巴结清扫
  • 扩大根治术：右半肝切除+肝外胆管切除等
• 化疗、放疗：疗效有限

胆管癌：指起源于肝外胆管的恶性肿瘤，以肝门部胆管癌最常见，占50-75%。

Klatskin瘤：肝门部胆管癌，起源于左、右肝管汇合部。

临床表现：

• 进行性加深的无痛性黄疸（最主要症状）
• 胆囊肿大：Courvoisier征阳性（胆囊管通畅时）
• 肝肿大、腹水（门脉高压）

诊断：B超、CT、MRI/MRCP、ERCP、PTC等。

治疗：

• 手术切除：唯一可能根治的方法，但切除率低
• 减黄术：PTCD、支架植入等姑息治疗