胰腺肿瘤

位置：位于上腹部腹膜后，横卧于第1-2腰椎体前方，相当于后腹膜第1水平。

分部：

• 胰头：被十二指肠包绕
• 胰颈：位于胰头和胰体之间，后方为门静脉和肠系膜上静脉
• 胰体：位于脊柱前方
• 胰尾：毗邻脾门

动脉：

• 胰头：胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉
• 胰体尾：胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉

静脉：胰腺的静脉汇入脾静脉、肠系膜上静脉，最终汇入门静脉。

外分泌功能：分泌胰液，含有消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原等），帮助消化。

内分泌功能：由胰岛细胞分泌激素：

• B细胞：分泌胰岛素，降低血糖
• A细胞：分泌胰高血糖素，升高血糖
• D细胞：分泌生长抑素
• PP细胞：分泌胰多肽

好发部位：胰腺头部（占60-70%）

病理类型：

• 导管腺癌：最常见（占90%以上）
• 腺鳞癌、黏液癌等少见

腹痛：最常见的症状，多为中上腹部或左上腹部疼痛，向腰背部放射（腰背痛是特征性表现），夜间尤甚。

黄疸：

• 胰头癌：最常见症状（因为胆总管下端穿过胰头），表现为无痛性进行性加重的黄疸
• 胰体尾癌：黄疸少见（晚期出现）

其他症状：

• 消瘦、乏力：体重明显下降
• 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐
• 发热：多为低热

黄疸：巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒

胆囊肿大：Courvoisier征（无痛性胆囊肿大），提示胰头癌压迫胆总管下端

腹部肿块：晚期可触及上腹部包块，质硬，固定

腹水：晚期出现（多为血性，提示腹膜转移）

左锁骨上淋巴结肿大：Virchow淋巴结，提示远处转移

实验室检查：

• 血清学肿瘤标志物：CA19-9（最常用，但早期敏感性不高）
• CEA（癌胚抗原）也可升高
• 血糖升高、糖尿病（或原有糖尿病加重）

影像学检查：

• B超：首选筛查方法，可发现胰腺占位、胆管扩张、胆囊肿大
• CT：最重要检查方法，增强CT可显示肿瘤大小、位置、与血管关系、有无转移
• MRI：对肝脏转移灶检出敏感，MRCP可显示胆胰管扩张
• ERCP：可显示胆胰管狭窄、扩张，并可取活检，但属侵入性检查
• PTC：用于ERCP失败时，可显示胆管情况并减黄

壶腹周围癌：包括胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌，统称壶腹周围癌，临床表现相似，需鉴别。

慢性胰腺炎：可出现腹痛、黄疸、消瘦，与胰腺癌相似，鉴别困难，需影像学+活检。

其他：胆总管结石、肝癌、胃十二指肠疾病等。

手术治疗：唯一可根治的方法。

• 胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：胰头癌标准术式
  • 切除范围：胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管下端、近端空肠
  • 重建：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合
  • 并发症：胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃排空延迟等
• 胰体尾癌根治术：胰体尾癌的标准术式
  • 切除范围：胰体尾+脾脏
  • 适用于胰体尾癌无广泛转移者
• 姑息性手术：晚期无法根治者，可行减黄术（胆肠吻合、胆囊空肠吻合）、胃空肠吻合（预防或治疗十二指肠梗阻）

化疗：吉西他滨（GEM）是标准方案，联合氟尿嘧啶（如FOLFIRINOX方案）可提高疗效。

放疗：可作为辅助治疗或姑息治疗。

靶向治疗：针对特定基因突变的靶向药物。

预后极差：5年生存率<5%，被称为"癌中之王"。

原因：

• 早期诊断困难（症状不典型，进展快）
• 易早期转移（淋巴、血行、腹膜种植）
• 手术切除率低（仅20%左右可根治切除）
• 放化疗不敏感

影响预后因素：肿瘤大小、淋巴结转移、肿瘤分化程度、手术根治程度等。

壶腹周围癌：指发生在Vater壶腹周围、胆总管下端、十二指肠乳头、胰头等部位的恶性肿瘤的总称。

包括：

• 胰头癌：最常见（占60-70%）
• 胆总管下端癌：
• 十二指肠乳头癌：
• 壶腹癌：起源于Vater壶腹本身

共同表现：

• 黄疸：最主要症状（无痛性、进行性加重）
• 胆囊肿大：Courvoisier征阳性
• 消瘦、乏力：常见
• 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐

共同诊断方法：B超、CT、MRCP、ERCP等。

共同治疗：胰头十二指肠切除术（Whipple手术）。

黄疸出现早且波动：肿瘤坏死脱落时黄疸可暂时缓解。

出血倾向：可出现消化道出血（黑便、呕血）。

诊断：ERCP可直视乳头，取活检确诊率高。

预后：较胰头癌好，切除率较高。

胰岛细胞瘤：起源于胰腺内分泌细胞的肿瘤，也称为胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）。

分类：

• 功能性胰岛细胞瘤：分泌激素，出现相应临床症状（如胰岛素瘤、胃泌素瘤）
• 无功能性胰岛细胞瘤：不分泌激素或分泌激素无生物活性，无明显临床症状

胰岛素瘤：最常见的功能性胰岛细胞瘤，分泌胰岛素，导致低血糖。

临床表现：

• 低血糖综合征：空腹或运动后出现心悸、出汗、手抖、饥饿、意识障碍等
• Whipple三联征：
  • 空腹或运动时出现低血糖症状
  • 发作时血糖<2.8mmol/L
  • 补充葡萄糖后症状迅速缓解

诊断：

• 空腹血糖：发作时血糖降低
• 胰岛素/血糖比值：升高（>0.3有意义）
• 影像学：CT、MRI、EUS（内镜超声）可发现肿瘤

治疗：

• 手术治疗：肿瘤摘除术、胰体尾切除术等
• 药物治疗：二氮嗪（抑制胰岛素分泌）、奥曲肽等

胃泌素瘤：分泌胃泌素，导致胃酸分泌过多。

临床表现：

• 消化性溃疡：难治性、复发性、多发性溃疡
• 腹泻：脂肪泻

Zollinger-Ellison综合征：胃泌素瘤+消化性溃疡+腹泻。

诊断：血清胃泌素水平明显升高。

治疗：

• 药物治疗：PPI（质子泵抑制剂）抑制胃酸
• 手术治疗：肿瘤切除