骨与关节感染

化脓性骨髓炎是一种涉及骨髓、骨松质、骨皮质和骨膜的化脓性炎症。根据病程可分为急性（<4周）和慢性（>4周）。

最常见的致病菌：金黄色葡萄球菌（占80-90%）

其他致病菌：乙型链球菌、大肠杆菌、嗜血杆菌等

感染途径：

• 血源性感染：身体其他部位感染灶经血液循环播散（最常见）
• 外源性感染：开放性骨折、手术感染、邻近软组织感染蔓延

好发部位：长骨的干骺端（股骨下端、胫骨上端、肱骨上端）

年龄特点：儿童多见（干骺端血运丰富，血流缓慢）

全身症状：

• 起病急骤，寒战、高热（39-40℃）
• 全身中毒症状明显（头痛、呕吐、谵妄）
• 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高
• 血培养阳性率高（早期抽血培养）

局部症状：

• 早期：患处持续性剧痛，不愿活动肢体
• 局部：红肿、皮温升高、明显压痛
• 晚期：骨膜下脓肿形成，局部波动感

1. 局部分层穿刺（最有价值）

• 在压痛最明显处穿刺
• 分层穿刺（骨膜下→骨髓腔）
• 抽得脓液或浑浊液体即确诊
• 涂片检查及细菌培养+药敏试验

2. 影像学检查

• X线：早期（<2周）常阴性，2周后可见骨破坏、骨膜反应
• CT：早于X线显示骨破坏
• MRI：最敏感，可早期显示骨髓水肿
• 骨扫描：核素浓聚（发病48小时后即阳性）

3. 实验室检查

• 白细胞升高（>15×10⁹/L）
• 血沉增快、C反应蛋白升高
• 血培养阳性（抗生素使用前抽血）

鉴别点	急性骨髓炎	化脓性关节炎
病变部位	干骺端	关节腔
关节活动	稍受限（肌肉痉挛）	明显受限
压痛部位	干骺端深压痛	关节间隙压痛
穿刺部位	干骺端	关节腔

治疗原则：早期诊断、早期治疗、彻底清除病灶、防止转为慢性

1. 抗生素治疗（早期、足量、联合）

• 尽早开始（血培养后立即使用）
• 联合用药（针对金葡菌+革兰阴性菌）
• 静脉给药（体温正常后2周改为口服）
• 疗程4-6周（血沉正常后2周停药）

2. 手术治疗（开窗引流术）

• 适应证：抗生素治疗48-72小时无效
• 手术时机：早期（骨膜下脓肿形成前）
• 手术方式：切开引流+骨钻孔+骨开窗
• 术后处理：闭式灌洗引流2-4周

3. 辅助治疗

• 卧床休息、抬高患肢
• 石膏或支具固定（防止病理性骨折）
• 支持治疗（补液、输血、营养）

形成原因：

• 急性骨髓炎治疗不及时或不彻底
• 病菌毒力强、患者抵抗力差
• 骨内脓腔、死骨形成，抗生素难以渗入

病理特点：死骨、骨性包壳、窦道形成

病史：有急性骨髓炎或开放性骨折史

局部症状：

• 反复发作的流脓窦道
• 窦道口排出小块死骨
• 周围皮肤色素沉着、瘢痕组织
• 急性发作时红肿热痛

全身症状：一般不明显，急性发作时有发热

1. 病史：急性骨髓炎史或外伤感染史

2. 临床表现：窦道流脓、排出死骨

3. X线表现：

• 骨破坏与骨增生并存
• 死骨形成（密度增高阴影）
• 骨膜增生、骨皮质增厚
• 骨髓腔不规则、硬化
• 可见包壳形成

4. 窦道造影：了解窦道深度、范围、与死骨关系

治疗原则：手术为主，清除病灶、消灭死腔、闭合伤口

1. 手术指征：

• 有死骨、死腔、窦道形成
• 抗生素治疗无效
• 反复急性发作

2. 手术禁忌证：

• 急性发作期（先抗感染）
• 大块死骨未形成包壳（易骨折）
• 全身状况差不能耐受手术

3. 手术方法：

• 病灶清除术：切除窦道、摘除死骨、清除肉芽组织
• 消灭死腔：肌瓣填塞、闭式灌洗、骨移植
• 伤口处理：一期闭合或二期闭合

4. 术后处理：

• 抗生素治疗4-6周
• 石膏固定3-4个月（预防骨折）
• 定期复查X线

化脓性关节炎是关节腔内的化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。

致病菌：金黄色葡萄球菌最常见（占85%），其次为链球菌、肺炎球菌

• 血源性感染：身体其他部位感染灶播散（最常见）
• 邻近感染蔓延：骨髓炎、软组织感染直接蔓延
• 开放性损伤：开放性骨折、关节穿刺感染、手术后感染

分期	病理特点	临床表现	预后
浆液性渗出期	关节腔浆液性渗出，关节软骨未破坏	关节疼痛、肿胀、发热	可逆，及时治愈功能恢复
浆液纤维蛋白性渗出期	渗出液黏稠，含纤维蛋白，软骨表面粘连	关节肿胀明显，活动受限	部分可逆，可能遗留功能障碍
脓性渗出期	脓液形成，关节软骨溶解，骨质破坏	剧痛、关节强直	不可逆，遗留关节畸形

全身症状：

• 起病急，寒战、高热（全身中毒症状）
• 小儿可出现烦躁、惊厥

局部症状：

• 关节剧痛：不敢活动，常呈屈曲畸形
• 关节肿胀：明显红肿、皮温升高
• 关节积液：浮髌试验阳性（膝关节）
• 功能障碍：因疼痛拒动关节

特殊部位表现：

• 髋关节：疼痛向膝部放射，易漏诊
• 婴幼儿：哭闹、拒按患处

1. 关节穿刺检查（确诊依据）

• 早期即可抽出脓性或浑浊关节液
• 涂片检查：见大量脓细胞、细菌
• 细菌培养+药敏试验

2. 实验室检查

• 白细胞升高、中性粒细胞增高
• 血沉增快、C反应蛋白升高
• 血培养阳性（约50%）

3. 影像学检查

• X线：早期可见关节间隙增宽、软组织肿胀；晚期关节间隙狭窄、骨质破坏
• MRI：早期显示关节腔积液、骨髓水肿
• B超：显示关节腔积液

关键鉴别点：病变部位不同

• 化脓性关节炎：病变在关节腔，关节活动明显受限
• 急性骨髓炎：病变在干骺端，关节活动稍受限

鉴别方法：关节穿刺（抽出脓液→关节炎；干骺端穿刺抽出脓液→骨髓炎）

治疗原则：早期诊断、早期治疗、保留关节功能

1. 全身抗生素治疗

• 早期、足量、联合、静脉给药
• 根据药敏结果调整
• 疗程4-6周

2. 局部治疗（关键）

• 关节穿刺抽脓：每日或隔日穿刺，注入抗生素
• 关节腔灌洗：置管持续灌洗引流
• 切开引流术：深部大关节（髋、膝）尽早手术

3. 患肢固定

• 石膏或支具固定于功能位
• 急性期过后早期功能锻炼

4. 后期处理

• 关节强直：关节融合术或成形术
• 严重畸形：截骨矫形术
• 关节破坏严重：人工关节置换术