颈部疾病

位置：位于甲状腺软骨下方，气管两侧，呈"H"形，分左右两叶+峡部

重量：约20-30g

被膜：

• 真被膜（固有膜）：紧贴甲状腺实质
• 假被膜（外科被膜）：气管前筋膜形成
• 甲状腺鞘：两层被膜之间的间隙

动脉供应：

• 甲状腺上动脉：来自颈外动脉，分布于甲状腺上极
• 甲状腺下动脉：来自甲状颈干，分布于甲状腺下极
• 甲状腺最下动脉：约10%的人存在，来自无名动脉或主动脉弓

静脉回流：

• 甲状腺上静脉：汇入颈内静脉
• 甲状腺中静脉：汇入颈内静脉（常缺如）
• 甲状腺下静脉：汇入无名静脉

喉上神经：

• 内支：感觉支，分布于声门裂以上喉黏膜
• 外支：运动支，支配环甲肌，使声带紧张
• 损伤表现：内支损伤→喉部感觉丧失，误吞呛咳；外支损伤→声带松弛，音调降低

喉返神经：

• 行程：左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉
• 支配：除环甲肌外的所有喉内肌
• 损伤表现：单侧→声音嘶哑；双侧→失音、呼吸困难

合成甲状腺激素（T3、T4）

原料：碘（主要来源：食物、饮水）

调节：

• 下丘脑-垂体-甲状腺轴：TRH→TSH→T3/T4
• 自身调节：高碘抑制甲状腺激素合成（Wolff-Chaikoff效应）

作用：促进新陈代谢、生长发育、提高神经系统兴奋性

单纯性甲状腺肿是指甲状腺功能正常的甲状腺肿大，不伴有甲亢或甲减表现。

病因：碘缺乏是主要原因（地方性甲状腺肿）

1. 碘缺乏（主要原因）

• 甲状腺激素合成减少
• TSH分泌增加
• 甲状腺滤泡增生、肥大

2. 甲状腺激素需要量增加

• 青春期、妊娠期、哺乳期
• 绝经期

3. 甲状腺激素合成障碍

• 先天性酶缺乏
• 药物影响（硫脲类、磺胺类）

4. 致甲状腺肿物质

• 某些食物（卷心菜、萝卜、大豆）
• 水源、土壤中某些物质

症状：

• 甲状腺轻度至重度肿大
• 多无自觉症状
• 巨大甲状腺肿可压迫周围组织

压迫症状：

• 压迫气管：呼吸困难、咳嗽
• 压迫食管：吞咽困难
• 压迫喉返神经：声音嘶哑
• 压迫颈深静脉：面部水肿、颈部静脉曲张

体征：

• 甲状腺弥漫性肿大，质软
• 表面光滑，无压痛
• 可随吞咽上下移动

1. 病史：居住于缺碘地区、青春期或妊娠期女性

2. 临床表现：甲状腺肿大，功能正常

3. 实验室检查：

• T3、T4：正常
• TSH：正常或轻度升高
• 甲状腺摄碘率：正常或略高，但无高峰前移

4. 甲状腺扫描：弥漫性增大，分布均匀

1. 生理性甲状腺肿

• 多食含碘食物（海带、紫菜）
• 无需特殊治疗

2. 地方性甲状腺肿

• 碘剂治疗：碘化钾、复方碘溶液
• 甲状腺激素：抑制TSH分泌（甲状腺片、左甲状腺素）

3. 手术治疗

• 指征：巨大甲状腺肿、压迫症状、怀疑恶变、胸骨后甲状腺肿
• 术式：甲状腺大部切除术

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是指甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。

分类：

• 原发性甲亢（Graves病）：最常见，占85%，甲状腺自身免疫病
• 继发性甲亢：结节性甲状腺肿伴甲亢
• 高功能腺瘤：单个甲状腺腺瘤伴甲亢

病因：自身免疫病

发病机制：

• 体内存在TSH受体抗体（TRAb）
• TRAb刺激TSH受体，导致甲状腺激素合成增多
• 抑制性T淋巴细胞功能缺陷

诱发因素：感染、精神刺激、应激

1. 甲状腺毒症表现

• 高代谢症状：怕热、多汗、低热、消瘦
• 精神神经系统：易激动、烦躁、失眠、手抖
• 心血管系统：心悸、心动过速（休息时仍快）、心律失常（房颤多见）
• 消化系统：食欲亢进但消瘦、大便次数增多
• 肌肉骨骼：肌无力、肌萎缩、骨质疏松
• 生殖系统：月经减少或闭经、阳痿

2. 甲状腺肿大

• 弥漫性、对称性肿大
• 质软，无压痛
• 可触及震颤，闻及血管杂音（特异性体征）

3. 眼征（Graves眼病）

• 单纯性突眼（非浸润性）：眼球突出、瞬目减少、上睑挛缩
• 浸润性突眼：眼球显著突出、畏光流泪、复视、视力下降

1. 甲状腺危象

• 诱因：感染、手术准备不足、精神创伤、放射性碘治疗
• 表现：高热（>39℃）、心动过速（>140次/分）、大汗、呕吐、腹泻、谵妄、昏迷
• 治疗：紧急抢救，死亡率高

2. 甲亢性心脏病

• 表现：心脏增大、心力衰竭、心律失常（房颤）
• 特点：甲亢控制后心脏病可恢复

3. 甲亢性肌病

• 急性：吞咽困难、饮水呛咳
• 慢性：肌无力、肌萎缩
• 周期性麻痹：低钾血症，多见于亚洲男性

1. 甲状腺激素测定

• FT3、FT4：升高（诊断金标准）
• TT3、TT4：升高（受TBG影响）
• TSH：降低（反馈抑制）

2. 甲状腺摄碘率

• 摄碘率增高：3小时>25%，24小时>45%
• 高峰前移：24小时>3小时（诊断价值高）

3. 免疫学检查

• TRAb：阳性（诊断Graves病的重要指标）
• TSAb：阳性（有助于诊断）

4. 影像学检查

• 甲状腺B超：弥漫性肿大，血流丰富
• 甲状腺扫描：弥漫性摄碘功能增强

诊断要点：

1. 高代谢症状：怕热、多汗、消瘦
2. 甲状腺肿大：伴血管杂音
3. 眼征：突眼
4. 实验室检查：FT3、FT4升高，TSH降低

鉴别诊断：

• 单纯性甲状腺肿：FT3、FT4正常
• 亚急性甲状腺炎：甲状腺摄碘率降低
• 甲状腺癌：甲状腺结节，质硬

常用药物：

• 硫脲类：甲巯咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶（PTU）
• 咪唑类：甲巯咪唑

作用机制：

• 抑制甲状腺激素合成
• PTU还可抑制T4转化为T3

治疗方案：

• 初治期：大剂量，症状控制（1-2个月）
• 减量期：逐渐减量（2-3个月）
• 维持期：小剂量维持（1-1.5年）

副作用：

• 粒细胞减少：最严重，定期查血常规
• 皮疹：常见，可换药
• 肝损害：PTU易引起

适应证：

• 中重度甲亢：长期服药无效或停药复发
• 压迫症状：甲状腺显著肿大，压迫气管、食管
• 胸骨后甲状腺肿：压迫症状明显
• 结节性甲状腺肿伴甲亢：药物疗效差
• 妊娠期甲亢：药物禁忌或无效（妊娠中期可行手术）

禁忌证：

• 青少年：影响生长发育
• 病情轻：药物可控制
• 老年人：不能耐受手术
• 妊娠早期、晚期：流产、早产风险

相对禁忌证：

• 浸润性突眼：术后可能加重
• 严重器质性疾病：心衰、肝肾功能不全

1. 一般准备

• 镇静、休息、高营养饮食
• 检查心肺功能

2. 药物准备（最重要）

• 单用药物：抗甲状腺药物控制症状（心率<80次/分，FT3、FT4正常）
• 加用碘剂：术前2周服用复方碘溶液（Lugol液）

碘剂作用：

• 抑制蛋白水解酶，减少甲状腺激素释放
• 减少甲状腺血运，使腺体缩小变硬
• 便于手术操作，减少出血

3. 特殊情况准备

• 心率快：加用普萘洛尔（心得安）
• 心力衰竭：先控制心衰

手术方式：

• 甲状腺大部切除术：切除腺体的80-90%，保留约6-8g
• 次全切除术：每侧残留约拇指大小

术后处理：

• 观察生命体征：注意呼吸、心率
• 引流：常规放置引流管，观察出血情况
• 药物：继续服用碘剂1周（从每日3次递减至每日1次）
• 补钙：如有手足抽搐，补充钙剂

1. 术后呼吸困难和窒息（最危急）

• 原因：出血压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤
• 表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀
• 处理：立即床边拆线、敞开伤口、必要时气管插管或切开

2. 喉返神经损伤

• 单侧：声音嘶哑
• 双侧：失音、呼吸困难，需气管切开

3. 喉上神经损伤

• 外支：声带松弛，音调降低
• 内支：喉部感觉丧失，误吞呛咳

4. 手足抽搐（甲状旁腺损伤）

• 原因：误切或挫伤甲状旁腺
• 表现：手足抽搐、面部麻木
• 治疗：补充钙剂、维生素D

5. 甲状腺危象

• 原因：术前准备不充分、手术应激
• 表现：高热、心动过速、大汗、呕吐、谵妄
• 治疗：紧急抢救

6. 甲减

• 原因：甲状腺组织切除过多
• 表现：FT3、FT4降低，TSH升高
• 治疗：甲状腺激素替代治疗

原理：甲状腺高度摄碘，放射性碘（¹³¹I）释放β射线破坏甲状腺组织

适应证：

• 中度甲亢、年龄>25岁
• 药物治疗无效或复发
• 有手术禁忌证或拒绝手术

禁忌证：

• 妊娠期、哺乳期妇女
• 年龄<25岁
• 严重心脏病、肝肾功能不全
• 白细胞<3×10⁹/L

并发症：

• 甲减：最常见，需甲状腺激素替代
• 放射性甲状腺炎：一过性
• 突眼加重：部分患者

甲状腺腺瘤是甲状腺良性肿瘤，多见于中青年女性。

病理类型：

• 滤泡性腺瘤：最常见，包括胚胎型、胎儿型、单纯型、胶样型
• 乳头状囊性腺瘤：少见，易恶变

• 颈部肿块：单发、圆形、质韧、表面光滑
• 生长缓慢：多年无变化
• 无自觉症状：多体检发现
• 随吞咽移动：可上下移动

诊断：

• 甲状腺B超：单发结节，边界清晰
• 甲状腺扫描：温结节（多数）、凉结节、冷结节
• 细针穿刺细胞学检查（FNAC）：确诊依据

鉴别诊断：

• 结节性甲状腺肿：多发结节，TSH正常
• 甲状腺癌：质硬、固定、生长快

治疗：

• 手术切除：腺瘤切除术
• 标本送病理：明确性质

类型	比例	特点	预后
乳头状癌	60-70%	生长慢、淋巴转移早、多中心	最好，10年生存率>90%
滤泡状癌	15-20%	血行转移多（肺、骨）	较好
未分化癌	10-15%	生长快、浸润广、预后差	差，多半年内死亡
髓样癌	5-10%	分泌降钙素、家族性	中等

早期：多无症状，体检发现甲状腺结节

晚期：

• 颈部肿块：质硬、表面不平、固定、不随吞咽移动
• 压迫症状：呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑
• 转移症状：颈淋巴结肿大（乳头状癌最常见）

1. 甲状腺B超（首选）

• 恶性征象：低回声、边界不清、形态不规则、微小钙化、纵横比>1
• 血流：内部血流丰富

2. 甲状腺扫描

• 冷结节：恶性可能性大
• 凉结节：有一定恶性可能
• 温结节：良性可能大
• 热结节：多为高功能腺瘤

3. 细针穿刺细胞学检查（FNAC）

• 确诊率：80-90%
• 并发症：出血、感染（少见）

4. CT、MRI

• 评估肿瘤大小、位置、与周围组织关系
• 发现淋巴结转移

1. 手术治疗（首选）

• 乳头状癌：患侧腺叶+峡部切除+对侧大部切除；中央组淋巴结清扫
• 滤泡状癌：腺叶+峡部切除；如有远处转移，全甲状腺切除
• 未分化癌：手术+放疗+化疗，预后差
• 髓样癌：全甲状腺切除+颈淋巴结清扫

2. 放射性碘治疗

• 适应证：有远处转移、残余病灶摄碘功能
• 作用：清除残余甲状腺组织、治疗转移灶

3. 甲状腺激素抑制治疗

• 目的：抑制TSH，减少肿瘤复发
• 药物：左甲状腺素（优甲乐）
• 目标：TSH维持在0.1-0.5 mU/L

4. 外照射治疗

• 适应证：未分化癌、手术无法切除的局部晚期病变

预后因素：

• 病理类型：乳头状癌预后最好，未分化癌最差
• 年龄：年轻患者预后较好
• 肿瘤大小：<1cm预后好
• 转移：有远处转移预后差

总体预后：

• 乳头状癌10年生存率>90%
• 滤泡状癌10年生存率约80%
• 未分化癌中位生存期<6个月

1. 病史

• 有无头颈部放射治疗史
• 家族中有无甲状腺癌患者
• 结节生长速度

2. 体格检查

• 质地：质硬提示恶性
• 活动度：固定提示恶性
• 淋巴结：肿大提示转移

3. 辅助检查

• 甲状腺B超：首选检查
• 甲状腺扫描：冷结节恶性风险高
• FNAC：确诊依据

良性结节：

• 观察：定期复查B超（6-12个月）
• 手术：出现压迫症状、影响美观、生长快

恶性结节：

• 手术：首选治疗
• 术后：放射性碘治疗、甲状腺激素抑制治疗

不确定结节：

• 重复FNAC：3-6个月后
• 手术探查：临床怀疑恶性