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大肠癌

Colorectal Cancer

考频 6-9题 ★★★ 核心考点
⚠️
免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。

一、临床表现和检查

❓ 大肠癌的典型临床表现是什么？
最早、最常见症状：

中老年排便习惯和粪便性状改变

最主要报警症状：

便血

病理特点

❓ 大肠癌的病理特点有哪些？
① 病理类型：

腺癌多见

② 转移途径：

淋巴转移最早最常见

③ 晚期血道转移：

最常转移至肝脏 → 牛眼征

（边缘明显环形强化）

④ 同时性转移：

伴肝、肺、腹股沟淋巴转移时可同时手术（预后好）

检查方法

检查方法 价值 说明
直肠指检 首选 70%低位直肠癌触及不规则、质硬、易出血肿物
结肠镜 金标准 可直接观察并取活检
CEA 判断预后、监测复发 辅助诊断，与肿瘤分期相关
大便隐血试验 筛查 可持续阳性
CT/MRI、腔内超声、超声内镜 分期 明确局部浸润、转移情况
📝
CEA的临床意义：
  • • 判断预后
  • • 监测复发（术后CEA持续升高提示肿瘤复发）
  • • 辅助诊断（与肿瘤分期相关）
  • • 术后CEA未明显下降说明可能有肿瘤残留

术前肠道准备

❓ 术前肠道准备包括哪些内容？
① 预防性抗生素

术前使用

② 禁食禁饮

禁食8-12小时、禁饮4小时

③ 饮食调整

术前2-3天进流食

④ 灌肠

术前1天和手术当天清晨灌肠（聚乙二醇/甘露醇）

💭 记忆口诀
0 1 2 3 / 4 + 8 = 12
禁饮4小时、禁食8-12小时、术前1天开始准备、术前2-3天流食、术前3天抗生素

二、结肠癌

💡
好发部位：乙状结肠多见

1. 大体类型

类型 好发部位 临床特点
溃疡型 最多见
隆起型 右侧 腹部肿块 + 全身症状（低热、贫血、消瘦）
浸润型 左侧 梗阻（大便细） + 便血
💭 记忆口诀
左亲右拢溃疡多
左侧（浸润型）→ 梗阻；右侧（隆起型）→ 肿块；溃疡型最多见

2. 根据病灶部位选择术式

📍 手术切除原则：肿瘤远端距切缘 ≥10cm
❓ 结肠癌的手术方式有哪些？
  • • 右半结肠切除术
  • • 横结肠切除术
  • • 左半结肠切除术
  • • 乙状结肠切除术

3. 结肠癌并发急性肠梗阻

部位 手术方式 说明
右半结肠 右半结肠切除 + 一期回肠-结肠吻合术 可行一期吻合
左半结肠 切除 + 一期吻合术
或支架置入 + 限期切除
或近端造口 + 远端封闭 		若肠管扩张、水肿明显
→ 切除肿瘤、近端造口与远端封闭

三、直肠癌

💡
核心考点：把握不同手术指征（Dixon术 vs Miles术 vs Hartmann术）
❓ 直肠癌的典型临床表现是什么？

多有梗阻（大便细）、便血、里急后重、肛门下坠感

1. 根据肛门外括约肌和肛提肌是否受累选择术式

情况 术式 说明
受累 腹会阴切除术（Miles术） 不保肛（mei肛门）
未受累 结肠-直肠低位吻合（Dixon术）
或结肠-肛管超低位吻合（Parks术/括约肌间切除术ISR术） 		即使低位也可保肛
Dixon术切缘≥1cm
行临时性回肠造口以减少吻合口漏
💭 记忆口诀
远近都可以打滴滴
Dixon术切缘≥1cm（近端或远端都可以）

2. 根据病灶下缘距离选择术式

距离 术式 切缘要求
腹膜返折以下
距肛缘＜7cm
距齿状线＜5cm 		Miles术 不保肛
腹膜返折以上
距肛缘≥7cm
距齿状线≥5cm 		Dixon术 切缘≥2cm
💭 记忆口诀
儿子二奶
Dixon术（儿子）：切缘≥2cm（二奶）
📝
注意：直肠、乙状结肠交界处按直肠癌处理

3. Hartmann术

❓ 什么是Hartmann术？适用于什么情况？
定义：

经腹直肠癌切除 + 近端造口（人工肛门）+ 远端封闭肛门

适用情况：

① 急性肠梗阻不宜行Dixon术
（本该做Dixon但急性肠梗阻一期吻合不上）

② 不耐受Miles术
（本该做Miles但现在不耐受不敢再切肛门）

⚠️
重要鉴别：
  • • Miles术：不保肛，根治性手术
  • • Dixon术：保肛，根治性手术
  • • Hartmann术：造口，姑息性或过渡性手术

四、真题解析

📝 真题1（2013N83A）

对中国人直肠癌，直肠指诊的发现率是

A. 40%

B. 50%

C. 60%

D. 70%

答案：D

解析：70%低位直肠癌可通过直肠指诊发现，这是首选检查方法。

📝 真题2（2014N79A）

病例：男性，73岁。因肠梗阻4天手术探查，术中发现直肠、乙状结肠交界部直径约3cm肿瘤，尚可活动，近端结肠扩张、水肿。宜采取的手术是

A. 横结肠造口术

B. Miles手术

C. Dixon手术

D. Hartmann手术

答案：D

解析：
本该做Dixon术（肿瘤位置较低但可保肛）
但急性肠梗阻+近端结肠扩张水肿明显 → 一期吻合不上
所以选Hartmann术（经腹直肠癌切除+近端造口+远端封闭）

📝 真题3（2014N86A）

目前认为Dixon手术的远端切缘至肿瘤最短的距离应是

A. 2cm

B. 3cm

C. 4cm

D. 5cm

答案：A

解析：Dixon术（保肛手术）远端切缘≥2cm。

📝 真题4（2015N86A）

病例：男性，64岁。排便习惯改变、便血2个月，应首选的检查是

A. 直肠指诊

B. 直肠镜

C. 钡灌肠

D. 纤维结肠镜

答案：A

解析：直肠指诊是直肠癌的首选检查方法，70%可触及肿物。

📝 真题5（2017N58A）

以下关于结肠癌患者血清CEA检测的临床意义的描述中，错误的是

A. 术前CEA指标正常是缩小切除范围的依据

B. 术后CEA未明显下降说明可能有肿瘤的残留

C. 术后CEA持续升高提示肿瘤复发

D. CEA的阳性率和结肠癌的分期有关

答案：A

解析：
A错误：术前CEA正常不能作为缩小切除范围的依据
B正确：术后CEA未明显下降 → 可能有肿瘤残留
C正确：术后CEA持续升高 → 提示肿瘤复发
D正确：CEA阳性率与肿瘤分期相关

📝 真题6（2017N62A）

以下关于结肠癌的叙述中，正确的是

A. 胃肠道肿瘤中预后最好

B. 左侧结肠癌多表现为贫血

C. 右侧结肠癌多表现为肠梗阻

D. 早期以血道转移为主

答案：A

解析：
A正确：结肠癌在胃肠道肿瘤中预后最好
B错误：右侧结肠癌多表现为贫血（左侧表现为便血、梗阻）
C错误：左侧结肠癌多表现为肠梗阻（右侧表现为肿块、全身症状）
D错误：淋巴转移最早最常见

📝 真题7（2017N64A）

病例：男性，62岁，脓血便3个月，结肠镜检距肛门处7cm可见直肠肿瘤，直径约2cm，活检示直肠癌，对该患者恰当的手术方案为

A. Hartmann术

B. Miles术

C. Dixon术

D. York-Mason术

答案：C

解析：
距肛门7cm → ≥7cm → Dixon术（保肛）
如＜7cm → Miles术（不保肛）

📝 真题8（2018N134-135B）

A. Park术

B. Miles术

C. Hartmann术

D. Dixon术

病例1：男性，82岁，粪便带血及粘液1月。1周前结肠镜发现距肛缘15cm处环周肿物，镜身不能进入。3天前腹胀、腹痛，停止排便排气，诊断肠梗阻。对该患者应选择的手术方式为

答案：C（Hartmann术）

解析：本该做Dixon术，但急性肠梗阻+高龄 → 选Hartmann术

病例2：男性，58岁，脓血便2周，直肠指诊距肛缘4cm触及肿物，质硬，不活动，占据左侧大半周，指套有血渍，拟诊直肠癌，对该患者应选择的手术方式为

答案：B（Miles术）

解析：距肛缘4cm → ＜7cm → Miles术（不保肛）

📝 真题9（2020N100-102A）

病例：男性，62岁，因大便有脓血1个月入院。肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，中间有溃疡，活检病理：中分化腺癌。全身检查无阳性发现，肝肺未见转移。

100. 应采取的手术方式是

A. 乙状结肠造口术

B. Miles术

C. Dixon术

D. Hartmann术

答案：C

解析：距肛缘7cm → ≥7cm → Dixon术（保肛）

101. 术后化疗5个疗程。2年后复查CT，发现左肝2个直径2-3cm结节，边缘清晰，强化明显，呈"牛眼征"。最可能的诊断是

A. 直肠癌肝转移

B. 原发性肝癌

C. 肝多发血管瘤

D. 多发肝囊肿

答案：A

解析：牛眼征是直肠癌肝转移的典型表现

102. 此时最合理的治疗方法是

A. 继续化疗

B. 左半肝切除术

C. 观察

D. 介入治疗

答案：B

解析：直肠癌肝转移，如可切除应行手术切除

📝 真题10（2021N62A）

病例：男性，55岁。因腹痛一个月来诊，肠镜发现乙状结肠肿物，病理提示中分化腺癌。腹部CT提示乙状结肠肿物，大小5cm×4cm，侵及浆膜，肝左外叶可见直径2cm转移灶，腹腔内未见肿大淋巴结。首选的治疗措施是

A. 结肠癌根治术

B. 结肠癌根治术联合肝左外叶切除术

C. 全身化疗

D. 局部放疗

答案：B

解析：
结肠癌伴同时性肝转移
如肝转移灶可切除 → 同时手术切除原发灶和转移灶
预后好