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胃肿瘤

Gastric Tumors

考频 6-9题 ★★★ 核心考点
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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。

一、胃癌病理

❓ 胃癌的好发部位是什么？病理类型有哪些？

好发部位：胃窦小弯侧

主要病理类型：腺癌

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学习提示： 先复习《病理学》消化系统疾病相关章节，再复习外科学

1. 早期胃癌

❓ 什么是早期胃癌？

定义：不侵犯肌层，无论有无局部淋巴结转移

核心特征：侵犯深度是判断早期胃癌的主要指标

📍 早期胃癌的特殊类型：
  • • 微小癌：≤5mm
  • • 小胃癌：6-10mm
  • • 一点癌：活检确诊后手术标本未找到癌细胞
📝
内镜治疗指征： ＜2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌

→ 内镜下胃黏膜剥离术（ESD，首选）或切除术 + 定期胃镜随访

2. Borrmann分型

分型 特点 备注
Ⅰ型 息肉/肿块型 边界清楚
Ⅱ型 溃疡局限型 边界清楚
Ⅲ型 溃疡浸润型 最常见
Ⅳ型 弥漫浸润型 可致革囊胃/皮革胃，预后最差
💭 记忆口诀
一肿二三溃四弥漫
一息肉、二局限、三浸润、四弥漫

3. 扩散途径

❓ 胃癌的扩散途径有哪些？
① 直接蔓延

向周围组织直接浸润

② 淋巴转移（最早最常见）

恶性程度高者呈跳跃式转移

晚期易转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）

③ 血道转移（晚期）

最常转移至肝脏 → 牛眼征

④ 种植性转移

尤其印戒细胞癌转移至双侧卵巢（Krukenberg瘤）

二、临床表现与诊断

❓ 胃癌的典型临床表现是什么？

典型三联征：

  • 中老年患者
  • 腹痛
  • 体重减轻

诊断方法

检查方法 价值 特点
内镜 首选、金标准 可直接观察并取活检
大便隐血试验 筛查 可持续阳性
CEA 判断预后、监测复发 辅助诊断价值
钡餐 补充检查 胃壁僵硬、黏膜中断、不规则充盈缺损、壁内龛影、环堤征
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CEA临床意义：
  • • 判断预后
  • • 监测复发（术后CEA持续升高提示复发）
  • • 辅助诊断（与肿瘤分期相关）

三、治疗

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核心考点：D2淋巴结清扫的根治性手术

1. D2淋巴结清扫的根治性手术

❓ D2根治术的手术方式有哪些？
① 手术方式：
  • 全胃切除术
  • 远端胃大部分切除术
  • 近端胃大部分切除术
② 切除范围：

胃切断线距肿瘤边缘 ＞5cm

位于两端的癌切除食管下端或十二指肠第1部的 3-4cm

📍 胃窦癌的远端胃大部分切除术：
  • • 保留贲门
  • • 消化道重建选毕Ⅰ式或毕Ⅱ式
  • • 不清扫第2组（贲门左）、第10组（脾门）淋巴结
  • → 这两组为胃窦癌的第三站
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重要考点：无论是全胃切除术、还是远端胃大部分切除术，均不清扫第13-16组淋巴结
  • • 第13组：胰头后
  • • 第14组：肠系膜上血管旁
  • • 第15组：结肠中血管旁
  • • 第16组：腹主动脉旁

2. 胃周淋巴结分组

组别 名称
第1组贲门右
第2组贲门左
第3组小弯
第4组大弯
第5组幽门上
第6组幽门下
第7组胃左动脉旁
第8组肝总动脉旁
第9组腹腔动脉周围
第10组脾门
第11组脾动脉旁
第12组肝蒂
第13组胰头后
第14组肠系膜上
第15组结肠中
第16组腹主动脉旁
💭 记忆口诀
贲门右左小大弯、幽门上下胃左肝
腹腔动脉脾门动、肝蒂胰后肠系膜
结肠中、腹主旁

3. 其它治疗

❓ 胃癌的其它治疗方式有哪些？
① 扩大根治术与联合脏器切除术：

累及肝、脾、胰、横结肠等器官时

② 姑息性手术：

原发灶无法切除时，针对胃癌并发症（出血、穿孔、梗阻）

③ 化疗：

氟尿嘧啶类S-1单药或联合顺铂

四、胃淋巴瘤

❓ 胃淋巴瘤的诊断特点是什么？
① 钡餐特点：

肿块虽大但仍可见蠕动通过病变处（区别于胃癌）

② 内镜超声：

判断浸润深度和淋巴结转移，较深取材活检

可见卵石样改变

③ 治疗：

化疗（CHOP方案）、抗Hp治疗等

📝
与Hp有关的疾病：

慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤

五、胃间质瘤（GIST）

❓ 胃间质瘤的特点是什么？
① 起源：

起源于未定向分化的间质细胞

② 恶变倾向因素：

部位、大小、浸润深度、核分裂象（有丝分裂指数）、有无转移等

③ 免疫组化：

CD117/KIT阳性

④ 治疗：

手术配合伊马替尼，不需常规清扫淋巴结

常考的靶向药物总结

疾病 靶标 药物
肺腺癌 EGFR 厄洛替尼、吉非替尼（TKI）
CML ABL 伊马替尼
胃肠间质瘤 CD117/KIT 伊马替尼
淋巴瘤 CD20 利妥昔单抗（美罗华）
乳腺癌 HER2 曲妥珠单抗（赫赛汀）
大肠癌 EGFR 西妥昔单抗
肝癌 多种激酶 索拉菲尼
💭 记忆口诀
E-厄、吉他-HE → 小不点Hello Kitty做胃镜
厄洛替尼、吉非替尼（EGFR）→ 曲妥珠单抗（HER2）→ 利妥昔单抗（CD20）→ 伊马替尼（CD117）→ 西妥昔单抗（EGFR）→ 索拉菲尼

六、胃癌的TNM分期

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跨章节考点：将病理学TNM与外科学手术指征结合记忆

T分期（原发肿瘤）- 电子内镜/超声内镜

分期 定义 说明
Tis 原位癌
T1 没有侵犯肌层/固有肌层 早期胃癌
T1a：侵犯黏膜固有层或黏膜肌层
T1b：侵犯黏膜下层
T2 侵犯肌层/固有肌层
T3 穿透浆膜下结缔组织、但没有侵犯浆膜层/脏层腹膜
T4a 侵犯（突破）浆膜层/脏层腹膜 长到了胃外面
T4b 侵犯邻近结构

N分期（区域淋巴结）- CT/MRI

分期 定义 说明
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-2个区域淋巴结转移 大概率是答案
N2 3-6个区域淋巴结转移
N3 ≥7个区域淋巴结转移

七、真题解析

📝 真题1（2014N147-148B）

A. 癌组织侵入黏膜下层并有淋巴结转移

B. 癌组织直径2cm侵入胃壁肌层

C. 癌灶侵出浆膜并有淋巴结转移

D. 皮革胃

问题1：以上选项中，属于早期胃癌的是

答案：A

解析：早期胃癌的定义是不侵犯肌层，无论有无淋巴结转移。选项A侵犯黏膜下层（未达肌层），属于早期胃癌。

问题2：以上选项中，预后最差的是

答案：D

解析：皮革胃（弥漫浸润型）预后最差。

📝 真题2（2015N80A）

确定早期胃癌最主要的指标是

A. 侵犯深度

B. 肿瘤直径

C. 生长方式

D. 是否淋巴转移

答案：A

解析：早期胃癌最主要的指标是侵犯深度（不侵犯肌层），与淋巴结转移无关。

📝 真题3（2017N162X）

以下关于胃肠间质瘤的叙述中，正确的有

A. 来源于胃肠道平滑肌组织

B. 核分裂数与肿瘤预后相关

C. 肿瘤长径与肿瘤预后相关

D. 肿瘤组织免疫组化检测CD117(+)

答案：BCD

解析：
B正确：核分裂数（有丝分裂指数）是判断恶性程度的重要指标
C正确：肿瘤大小与预后相关
D正确：CD117/KIT阳性是GIST的特征性标志
A错误：GIST起源于未定向分化的间质细胞，不是平滑肌组织

📝 真题4（2018N161X）

胃窦癌第二站淋巴结有

A. 脾门淋巴结

B. 贲门右侧淋巴结

C. 胃左动脉旁淋巴结

D. 腹腔动脉周围淋巴结

答案：CD

解析：
C正确（第7组）：胃左动脉旁淋巴结
D正确（第9组）：腹腔动脉周围淋巴结
A错误（第10组）：脾门淋巴结是胃窦癌的第三站
B错误（第1组）：贲门右淋巴结是胃窦癌的第一站

📝 真题5（2021N162X）

"早期胃癌"这一概念所包含的内容有

A. 病变局限于胃黏膜层内或黏膜下层，有淋巴结转移

B. 病变局限于胃黏膜层内或黏膜下层，无淋巴结转移

C. 病变浸润达浆膜层，无淋巴结转移

D. 微小胃癌和小胃癌是早期胃癌的特殊类型

答案：ABD

解析：
A正确：早期胃癌不侵犯肌层，可以有或无淋巴结转移
B正确：同A
C错误：侵犯浆膜层属于进展期胃癌
D正确：微小癌（≤5mm）和小胃癌（6-10mm）是早期胃癌的特殊类型

📝 真题6（2024N160X）

胃癌的手术方式有

A. 胃部分切除术

B. 胃远端/近端大部切除或全胃切除术

C. 胃癌扩大根治术

D. 联合脏器切除

答案：ABCD

解析：四个选项均为胃癌的手术方式：
A正确：早期胃癌可行胃部分切除术
B正确：标准根治术式
C正确：累及周围组织时行扩大根治术
D正确：累及周围脏器时行联合脏器切除