四肢骨折和脱位

1. 好发部位

锁骨中 1/3

2. 中 1/3 骨折的移位

• 近折端：向上后（胸锁乳突肌牵拉）
• 远折端：向下前（胸大肌牵拉）

3. 临床表现

• 胸骨柄至患侧肩峰连线有隆起和压痛
• 健手托住患侧肘部、头向患侧倾斜
• 可损伤肺、锁骨下血管、臂丛神经

4. 治疗（三八线）

• 儿童青枝、成人无移位：三角巾悬吊
• 中段骨折有移位：手法复位 + 横形 8 字绷带外固定

1. 类型

前脱位多见

2. 临床表现

• 弹性固定（关节脱位的特征）
• 方肩畸形
• 肩胛盂空虚感（ttsx）
• 健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜

3. Dugas 征阳性

在肘部紧贴胸壁时手掌搭不到健侧肩部；若手掌搭在健侧肩部则肘部不能紧贴患侧胸壁

4. 治疗

• 前脱位：Hippocrates 足蹬法 + 三角巾悬吊外固定 3 周
  • Dugas 征转为阴性提示手法复位成功
  • 若关节囊破损明显 → 搭肩位胸肱绷带固定
• 后脱位：手术

1. 好发人群与部位

• 多见于中老年骨质疏松
• 好发于外科颈（肱骨大小结节移行为肱骨干的交界处）

2. Neer 分型标准

根据头、干、大结节、小结节的移位程度分类

• 移位标准：＞1cm 或成角＞45°

3. 合并损伤

• 胸长神经：翼状肩
• 腋神经：方肩
• 腋血管：上肢缺血

（记忆：咦胸长的叶芳）

4. 治疗（1 无 2 轻三角巾、2 重 3 非 4 内定）

• Neer Ⅰ型（无移位）、轻度移位的Ⅱ型：三角巾悬吊
• Neer 重度Ⅱ型、Ⅲ型、非老年Ⅳ型：切开复位 + 内固定
• 老年 Neer Ⅳ型：人工肱骨头置换术

1. 合并损伤

桡神经损伤（肱骨干中下 1/3 后外侧有桡神经沟）

2. 移位和治疗（远找近折端对接）

骨折线位置	近折端	远折端	治疗
在三角肌止点以上	内、前（胸大肌牵拉）	外、近端（三角肌、肱二头肌牵拉）	内收位牵引
在三角肌止点以下	外、前（三角肌牵拉）	近端（肱二头肌牵拉）	外展位牵引

1. 解剖基础

肱骨干与肱骨髁轴线有 30-50° 的前倾角

（记忆口诀：01 要我扇我）

2. 好发人群

多见于＜10 岁

3. 伸直型肱骨髁上骨折（常见）

• 机制：手掌着地
• 移位：近折端向前下、远折端向后上
• 表现：肘前方扪及断端，肘向后突出处于半屈位

治疗：手法复位 + 外固定（后侧石膏托屈肘位）

4. 屈曲型

• 机制：肘后方着地
• 移位：近折端向后下、远折端向前
• 特殊：近折端易刺破皮肤（开放性骨折）导致感染

（记忆口诀：α 第一笔是伸直型、第二笔是屈曲型）

• 后脱位多见
• 肘后三角关系改变（特征）
• 弹性固定，肘后空虚感，肘向后突出处于半屈位
• 治疗：环抱式手法复位 + 外固定（长臂石膏托固定 + 三角巾悬吊）

• 手、腕被动向上牵拉史
• X 线唯一阴性的脱位
• 治疗：不用麻醉即手法复位，复位后不需固定

（记忆口诀：饶了我不、三个不）

前臂双骨折的治疗（ttsx）

• 需解剖复位，注意防止畸形和旋转
• 先复位稳定性骨折
• 下段先复位桡骨、中上段先复位尺骨

功能锻炼时机

• 术后 2 周：手指屈伸、腕关节活动
• 术后 4 周：肘、肩关节活动
• 术后 8-10 周：X 线证实骨折已愈合才进行前臂旋转功能锻炼

（记忆口诀：九转大肠）

1. 好发人群

多见于中老年骨质疏松

2. 伸直型/Colles 骨折（常见）

• 机制：手掌着地
• 移位：远折端向桡侧、背侧移位，近折端向掌侧移位
• 可伴：下尺桡关节脱位、尺骨茎突骨折

治疗：手法复位 + 外固定（屈腕尺偏位石膏，与移位方向相反）

3. 屈曲型/Smith 骨折

• 机制：手背着地
• 移位：远折端向桡侧、掌侧移位，近折端向背侧移位

（记忆口诀：come 的手背离得远、stop 的手掌离得远）

4. Barton 骨折

• 定义：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
• 表现：多数类似 Colles 骨折、少数类似 Smith 骨折（反 Barton 骨折）

1. 后脱位的 Epstein 分型

• Ⅰ型：单纯脱位，或伴髋臼后壁小骨折片
• Ⅱ型：合并髋臼后壁一大块骨折
• Ⅲ型：合并髋臼后壁粉碎性骨折
• Ⅳ型：合并髋臼后壁和顶部骨折
• Ⅴ型：合并股骨头骨折

2. 临床表现

• 弹性固定，Shenton 线不连续
• 后脱位：屈曲、内收、内旋畸形（尿急），臀部摸到股骨头，下肢缩短
  • 可损伤坐骨神经
  • 神经损伤多为受牵拉引起的暂时性功能障碍或轻度挫伤
  • 若经 2-3 个月仍无恢复迹象者需手术探查
• 前脱位：屈曲、外展、外旋畸形，腹股沟摸到股骨头，下肢不定
  • （记忆口诀：脱衣前是外衣、脱衣后是内衣）

3. 治疗

• 后脱位 Epstein Ⅰ型：Allis 提拉法 + 皮牵引/丁字鞋
  • 24-48 小时是黄金时期
  • 必须在全麻或腰麻下复位
• 后脱位 Epstein Ⅱ-Ⅴ型、中心脱位：切开复位 + 内固定

（记忆口诀：脱衣后遇到爱丽丝、让穿丁字的她给你提拉一下）

1. 好发人群

多见于中老年骨质疏松

2. 分型

（1）按骨折线部位：头下型（最重）＞ 经颈型 ＞ 基底型（最轻）

（2）Pauwels 角（骨折线与髂嵴夹角）

（3）移位程度（Garden 分型）

• Ⅰ型：不完全骨折、或嵌插骨折
• Ⅱ型：完全骨折不移位
• Ⅲ型：完全骨折部分移位但股骨颈与股骨头有接触（最常见）
• Ⅳ型：完全骨折完全移位

（4）颈干角/内倾角（股骨颈与股骨干轴线夹角）

3. 临床表现

• 腹股沟中点处压痛
• 外旋畸形 45-60°（老人爱在外面 xuan）
• 下肢缩短/大转子上移：
  • 超过 Nelaton 线
  • Bryant 三角底边缩短＜5cm
  • Shoemaker 征阳性

（记忆口诀：NBS 科比 5 个冠军）

4. 治疗

（1）老年患者：

• 全身情况差不耐受手术：防旋鞋（24 小时内能完成手术）、皮肤/胫骨结节牵引（24 小时内不能完成手术），待全身情况允许后尽快手术
• 合并症多预期寿命短：半髋关节/股骨头置换术
• 合并症少预期寿命长的 Garden Ⅲ/Ⅳ型（有移位）：全髋关节置换术

（2）闭合复位 + 螺钉内固定

（3）注意前倾角的存在（12-15°）

• 机制：跌倒等外伤、病理性骨折
• 多见于中老年骨质疏松
• 表现：转子间压痛，下肢缩短、外旋畸形可达 90°
• 特征：髋部肿胀和瘀斑多见（囊外骨折）
• 治疗：手术

1. 移位

• 中 1/3：向外成角
• 下 1/3：近折端向前、远折端向后

2. 合并损伤

• 脂肪栓塞、休克
• 下 1/3 骨折：腘血管、胫神经、腓总神经、骨筋膜室综合征

3. 治疗

• ＜3 岁：垂直悬吊皮牵引（儿童禁止骨牵引）
  • 若牵引力过大可致骨折延迟愈合或不愈合

• 直接暴力：致粉碎性骨折
• 间接暴力：致横形骨折（股四头肌收缩）
• 可合并：交叉韧带、侧副韧带、半月板等损伤

治疗

• 无移位、有移位＜0.5cm：保守治疗，膝关节伸直位固定
• 若严重粉碎骨折无法恢复软骨面完整 → 摘除髌骨

1. 好发部位

• 腓骨骨折：腓骨颈
• 胫骨干骨折：三棱形和四边形交界处（胫骨干中下 1/3）

2. 合并损伤

（1）腓骨颈骨折：损伤腓总神经

（2）胫骨骨折：

• 感染（多为开放性骨折）
• 创伤性关节炎
• 上 1/3：下肢严重缺血坏死、骨筋膜室综合征
• 中 1/3：骨筋膜室综合征、远端血供减弱致延迟愈合或不愈合
• 下 1/3：远端血供减弱致延迟愈合或不愈合，螺旋形骨折常伴后踝骨折

3. 开放性小腿双骨折的治疗

• 时间短污染轻：清创 + 内固定
• 时间长污染重：清创 + 外固定架外固定

1. 踝关节的韧带

• 内侧副韧带/三角韧带：最强
• 外侧副韧带：最薄弱
• 下胫腓韧带/胫腓横韧带

2. 损伤机制

跖屈位易发生损伤

3. 急性期处理

立即冷敷

三踝骨折的治疗

切开复位 + 内固定（内螺外板 43 后）

• 内踝：螺钉内固定
• 外踝：接骨板内固定
• 后踝：影响胫骨 1/4-1/3 关节面的后踝骨折也要内固定

跟骨结节关节角/Bohler 角改变

（记忆口诀：宝贝跟我走）

以下骨折可出现下肢缩短：

• 股骨颈骨折
• 股骨转子间骨折
• 股骨干骨折
• 髋关节后脱位
• 部分髋关节前脱位