概念
必考肺源性心脏病（肺心病）是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和/或功能改变的疾病。
⚠️ 发生本病的先决条件：肺动脉高压
病因
必考最常见 支气管-肺疾病
COPD最多见，占80%~90%
其他：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等
胸廓运动障碍性疾病
严重胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾病
肺血管疾病
特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎
其他
原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征等
发病机制
必考一、肺动脉高压的形成
1. 功能性因素（最重要！）
缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒 → 肺血管收缩痉挛
2. 解剖学因素
长期COPD → 肺小动脉血管炎、管壁增厚、管腔狭窄、纤维化、肺血管重塑、血栓形成
3. 血液黏稠度增加和血容量增多
慢性缺氧 → 继发性红细胞增多 → 血液黏稠度增加
缺氧 → 醛固酮分泌增加 → 水钠潴留 → 血容量增加
二、心脏病变和心力衰竭
长期肺动脉高压 → 右心室负荷增加 → 右心室肥大 → 右心衰竭
三、其他脏器损害
缺氧和高碳酸血症 → 脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变
临床表现
必考| 分期 | 肺功能 | 右心功能 |
|---|---|---|
| 代偿期 |
• 慢性咳嗽、咳痰、气促 • 肺气肿征：桶状胸、叩诊过清音 |
• 右心室肥厚 • 三尖瓣区收缩期杂音 • P₂>A₂（肺动脉高压） • 剑突下心脏搏动增强 |
| 失代偿期 |
• 呼吸困难加重 • 发绀 • CO₂潴留：皮肤潮红、多汗 • 肺性脑病：神志淡漠、嗜睡 |
• 明显发绀、颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征阳性 • 肝大、压痛 • 下肢水肿、腹水 • 三尖瓣区舒张期杂音 |
辅助检查
必考X线检查（肺动脉高压征）
具有以下任何1条可诊断：
- ① 右下肺动脉干扩张：横径 ≥15mm，或横径/气管横径 >1.07
- ② 肺动脉段明显突出：高度 >3mm
- ③ "残根"征：中心肺动脉扩张和外周分支纤细
- ④ 圆锥部显著凸出：高度 ≥7mm（右前斜位45°）
- ⑤ 右心室增大
心电图检查（右心室肥大表现）
具有以下1条主要条件可诊断：
- ① 额面平均电轴 ≥ +90°
- ② V₁ R/S ≥ 1
- ③ 重度顺钟向转位：V₅ R/S ≤ 1
- ④ RV₁ + SV₅ ≥ 1.05mV
- ⑤ aVR R/S 或 R/Q ≥ 1
- ⑥ V₁~V₃ 呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死）
- ⑦ 肺型P波
血气分析
失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症
⚠️ 合并肺性脑病时的首选检查
治疗
必考失代偿期治疗原则
积极控制感染 + 通畅呼吸道 + 改善呼吸功能 + 纠正缺氧和/或CO₂潴留 + 控制呼吸衰竭和心力衰竭 + 防治并发症
| 治疗项目 | 要点 |
|---|---|
| 控制感染 | 急性加重期的关键治疗 |
| 控制呼吸衰竭 | 支气管扩张剂、通畅呼吸道、纠正缺氧和CO₂潴留、必要时机械通气 |
| 利尿剂 |
• 原则：作用温和、联合保钾利尿药、小剂量、短疗程 • 副作用：易致低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重 |
| 洋地黄 |
• 原则：作用快、排泄快 • 剂量：常用剂量的1/2~2/3 • 用药指征：感染已控制、呼吸功能已改善、利尿剂无效者 • ⚠️ 心率快慢不能作为衡量疗效的指征 |
⚠️ 肺性脑病禁忌使用镇静剂（如地西泮）
因为镇静剂会抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留
🎯 自测题
1
慢性肺源性心脏病最常见的病因是？
必考
支气管-肺疾病中以COPD最多见，占80%~90%
2
肺动脉高压形成的最重要因素是？
必考
缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛。
3
肺心病急性加重期的关键治疗是？
必考
控制感染是急性加重期的关键治疗。同时需要通畅呼吸道、纠正缺氧和CO₂潴留。
4
肺心病合并肺性脑病时首选检查是？
高频考点
血气分析可评估低氧血症、高碳酸血症程度，是合并肺性脑病时的首选检查。
5
肺心病使用洋地黄的注意事项？
高频考点
• 剂量：常用剂量的1/2~2/3
• 用药前纠正缺氧、防治低钾血症
• 心率快慢不能作为衡量疗效的指征（因为缺氧和感染也会使心率增快）
6
肺心病患者禁忌使用的药物是？
必考
镇静剂会抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留，诱发或加重肺性脑病。