内科学
循环系统
第9章
高频考点
心力衰竭
Heart Failure — 心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损的一组复杂临床综合征
💡 核心概念
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现 为呼吸困难、乏力和液体潴留。
⚠️ 重要区别：
- • HFrEF（射血分数降低型心衰）：LVEF ≤ 40%，原"收缩性心衰"
- • HFpEF（射血分数保留型心衰）：LVEF ≥ 50%，原"舒张性心衰"
- • HFmrEF（射血分数轻度降低型心衰）：LVEF 41-49%
🔬 基本病因与诱因（必考）
一、基本病因
| 病因类型 | 左心衰竭 | 右心衰竭 |
|---|---|---|
| 心肌收缩力降低 | 冠心病、心肌炎、心肌病 | 心肌炎、心肌病、右心梗死 |
| 前负荷过重 | 瓣膜关闭不全、甲亢、贫血 | 房缺、三尖瓣关闭不全 |
| 后负荷过重 | 高血压、主动脉瓣狭窄 | 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 |
| 舒张充盈受限 | 肥厚型心肌病、限制型心肌病 | 缩窄性心包炎、右室心肌病 |
二、常见诱因（必考）
🦠 呼吸道感染
最常见的诱因，约占所有诱因的50%以上
💓 心房颤动
器质性心脏病最常见的心律失常，诱发心衰的重要因素
💧 容量负荷增加
输液过多过快、钠盐摄入过多
💊 治疗不当
洋地黄用量不足或中毒、不恰当停药
📊 左心衰竭 vs 右心衰竭（必考）
| 临床表现 | 左心衰竭 | 右心衰竭 |
|---|---|---|
| 主要表现 | 肺循环淤血 + 心排血量降低 | 体循环淤血 |
| 呼吸困难 | 最早症状 劳力性 → 夜间阵发性 → 端坐呼吸 → 急性肺水肿 | 劳力性呼吸困难（心排血量下降所致） |
| 咳嗽咳痰 | 白色浆液性泡沫痰为特点 | 不明显 |
| 咯血 | 咳粉红色泡沫样痰 | 无 |
| 水肿 | 肺水肿 | 低垂部位对称性凹陷性水肿 |
| 颈静脉 | 无异常 | 颈静脉怒张 + 特征性肝颈静脉反流征阳性 |
| 肝脏 | 无异常 | 淤血性肿大、压痛、肝功能减退 |
| 肺部 | 湿啰音（从肺底开始） | 单纯右心衰无异常 |
| 心脏体征 | 左心室扩大、心尖部收缩期杂音 | 右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音 |
| 特殊脉象 | 交替脉 | 奇脉（见于心包积液、缩窄性心包炎） |
💡 记忆要点：
交替脉 → 左心衰、高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全
奇脉 → 右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘
⭐ NYHA心功能分级（必考）
I级
无症状
一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状
II级
轻度受限
日常活动出现症状，休息时无症状
III级
明显受限
低于平时一般活动即可引起心衰症状
IV级
休息时有症状
休息状态下也存在心衰症状，活动后加重
⚠️ NYHA分级 vs Killip分级
NYHA分级 → 慢性心力衰竭；Killip分级 → 急性心肌梗死泵衰竭
🔍 辅助检查
1. 脑钠肽（BNP/NT-proBNP）
- • 诊断+预后+疗效评估
- • BNP < 35ng/L 或 NT-proBNP < 125ng/L 可排除慢性心衰
- • 治疗后下降提示预后改善
2. 超声心动图
- • 首选/主要检查
- • LVEF < 50% 可确诊左心衰
- • 多普勒超声判断舒张功能
3. X线检查
- • 确诊左心衰肺水肿的主要依据
- • Kerley B线：慢性肺淤血的特征性表现
- • 肺门呈蝴蝶状、胸腔积液
4. 6分钟步行试验
< 150m = 重度；150~450m = 中度；> 450m = 轻度
💊 治疗药物（必考）
| 药物类别 | 代表药物 | 作用/适应证 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 利尿剂 | 呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯 | 最常用，缓解淤血症状 | 电解质紊乱（低钾最常见） |
| ACEI | 卡托普利、贝那普利、培哚普利 | 首选改善预后、降低死亡率 | 干咳、高钾、肾功能恶化 |
| ARB | 坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦 | ACEI干咳不能耐受时改用 | 不主张与ACEI联用 |
| β受体阻滞剂 | 比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛 | 延缓进展、减少猝死 | 哮喘、严重心动过缓、II度以上房室传导阻滞禁用 |
| 洋地黄 | 地高辛、毛花苷丙（西地兰） | 伴快速房颤的收缩性心衰最佳指征 | 中毒表现：室早二联律最多见 |
| 醛固酮受体拮抗剂 | 螺内酯、依普利酮 | 改善远期预后 | 血钾≥5.0mmol/L禁用 |
⚠️ 洋地黄中毒处理（必考）
- • 立即停药
- • 快速型心律失常 + 低钾 → 静脉补钾；血钾不低 → 利多卡因或苯妥英钠
- • 缓慢型心律失常 → 阿托品（禁用异丙肾上腺素，易诱发室性心律失常）
- • 严禁电复律（易导致室颤）
💡 记忆：对生存率的影响
- • 降低死亡率：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂
- • 对生存率无影响：硝酸酯类、洋地黄、钙通道阻滞剂
🚨 急性心力衰竭
临床表现
- • 突发呼吸困难（最主要），呼吸频率30~50次/分
- • 强迫坐位、烦躁、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰
- • 双肺满布湿啰音和哮鸣音
- • 心尖部第一心音减弱、舒张早期奔马律、P₂亢进
治疗（急性左心衰）
1. 体位
半卧位或端坐位，双腿下垂
2. 吸氧
高流量鼻管给氧
3. 吗啡
镇静、减少氧耗、舒张小血管
4. 快速利尿
呋塞米静脉注射（首选）
5. 氨茶碱
解除支气管痉挛
6. 洋地黄
伴快速房颤者适用；急性心梗24h内禁用
🎯 自测题
1
慢性心力衰竭最常见的诱因是？
必考
💡
答案：呼吸道感染（约占50%以上）
2
左心衰竭最早出现的症状是？
必考
💡
答案：劳力性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难是典型表现）
3
提示右心衰竭的特征性体征是？
💡
答案：肝颈静脉反流征阳性（比单纯颈静脉怒张更具特征性）
4
提示左心功能不全的脉象是？
💡
答案：交替脉（奇脉见于右心衰、心包积液、肺气肿）
5
洋地黄中毒最常见的心律失常是？
必考
💡
答案：室性期前收缩二联律（最多见）。特征性表现：快速房性心律失常伴传导阻滞
6
改善慢性心衰预后，需要长期使用的首选药物是？
💡
答案：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），如依那普利
7
洋地黄最适合用于？
高频
💡
答案：伴有快速心房颤动的收缩性心力衰竭（最佳指征）
8
急性心力衰竭诊断的首选检查是？
💡
答案：血浆BNP或NT-proBNP测定（阴性可基本排除急性心衰）