内科学
循环系统
第10章
高频考点
心律失常
Cardiac Arrhythmia — 心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常
💡 正常窦性心律
60-100
次/分
P波：II、aVF直立
aVR倒置
PR间期
0.12-0.20秒
📊 窦性心律失常
| 类型 | 心率 | 病因 | 治疗 |
|---|---|---|---|
| 窦性心动过速 | >100次/分（大多100-150） | 发热、甲亢、贫血、休克、心衰 | 针对病因；β受体阻滞剂 |
| 窦性心动过缓 | <60次/分 | 运动员、睡眠、甲减、颅内压增高 | 无症状不治疗；有症状用阿托品/起搏器 |
| 病态窦房结综合征 | <50次/分（持续显著） | 窦房结纤维化、淀粉样变性、缺血 | 有症状永久起搏器 |
💡 病窦综合征心电图特点：①持续显著窦缓（<50次/分）；②窦性停搏；③窦房阻滞与房室阻滞并存；④慢-快综合征（心动过缓-心动过速交替）
⚡ 期前收缩（早搏）
| 项目 | 房性期前收缩（房早） | 室性期前收缩（室早） |
|---|---|---|
| 发生率 | 常见 | 最常见的早搏 |
| P波/QRS | 提前出现P'波（与窦性P波不同） | 提前出现宽大畸形QRS（>0.12秒） |
| PR间期 | P'R间期 ≥ 0.12秒 | 无相关P波 |
| QRS形态 | 形态正常（室内传导正常时） | 宽大畸形，ST-T方向与主波相反 |
| 代偿间歇 | 不完全性代偿间歇 | 完全性代偿间歇 |
| 治疗原则 | 通常无须治疗；有症状用β阻滞剂 | 无器质病变：无症状不治；有症状用β阻滞剂 |
💓 心动过速（必考）
| 项目 | 阵发性室上性心动过速 | 阵发性室性心动过速 |
|---|---|---|
| 心率 | 150-250次/分 | 100-250次/分 |
| QRS形态 | 形态正常，时限正常 | 宽大畸形（>0.12秒） |
| 节律 | 绝对规则 | 基本规则，可略不规则 |
| P波 | 逆行P'波，埋于QRS内或终末 | 室房分离（P与QRS无关） |
| 特征性表现 | 突发突止，刺激迷走神经可终止 | 特征心室夺获+室性融合波 |
| 首选治疗 | 腺苷（刺激迷走神经无效时） | 利多卡因（血流动力学稳定）；同步电复律（不稳定） |
室上速急性发作处理
- 刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Valsalva动作）
- 腺苷静脉注射（首选药物）
- 维拉帕米（腺苷无效时）
- 伴心衰：洋地黄
- 血流动力学障碍：直流电复律
- 预防复发：导管消融（根治）
室速急性发作处理
- 血流动力学稳定：利多卡因
- 无效或恶化：同步直流电复律
- 洋地黄中毒引起：禁电复律，用药物
- 预防复发：胺碘酮、β阻滞剂
- 反复发作：植入ICD
⚠️ 尖端扭转型室速：QT间期延长，QRS波振幅呈周期性改变。治疗：①静脉硫酸镁；②先天性长QT用β阻滞剂；③禁用Ia、III类抗心律失常药
🌊 心房颤动（房颤）- 必考
心电图特点
- • P波消失，代之以f波（频率330-600次/分）
- • R-R间期绝对不等（心室率极不规则）
- • QRS形态通常正常
- • 听诊：第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌
并发症（必考）
- • 最严重体循环栓塞（脑栓塞风险高5-7倍）
- • 栓子来源：左心房（多在左心耳）
- • 心室率>150次/分可诱发心绞痛、心衰
- • 二尖瓣狭窄+房颤：脑栓塞发生率更高
| 分类 | 持续时间 | 特点 |
|---|---|---|
| 阵发性房颤 | <7天（常<48小时） | 能自行终止 |
| 持续性房颤 | >7天 | 非自限性 |
| 长期持续性房颤 | >1年 | 病人有转复愿望 |
| 永久性房颤 | >1年 | 不能终止或终止后又复发 |
房颤治疗三大策略
1. 抗凝
预防血栓栓塞（华法林/NOAC）
2. 转复窦律
药物/电复律/导管消融
3. 控制室率
β阻滞剂/CCB/洋地黄
💡 房颤伴快速心室率+心衰：首选洋地黄（地高辛/西地兰）控制心室率
🔄 心房扑动（房扑）
心电图特点
- • P波消失，代之以F波（锯齿状）
- • F波频率：250-350次/分
- • 等电位线消失
- • 房室传导多为2:1或4:1
治疗
- • 直流电复律：最有效
- • 食管调搏：适用于大量洋地黄者
- • 导管消融：根治
- • 抗凝治疗：预防血栓
🔌 房室传导阻滞
| 分度 | 心电图特点 | 临床表现 | 治疗 |
|---|---|---|---|
| 一度AVB | PR间期>0.20秒，每个P波后均有QRS | 无症状 | 无须治疗 |
| 二度I型（文氏） | PR间期逐渐延长，直至QRS脱落 | 心悸、漏跳感 | 一般无须治疗 |
| 二度II型（莫氏） | PR间期恒定，QRS周期性脱落 | 乏力、头晕 | 起搏器 |
| 三度（完全性） | P与QRS完全无关，房室分离 | 晕厥、阿斯综合征 | 必须永久起搏器 |
🎯 自测题
1
阵发性室上性心动过速首选的终止药物是？
必考
💡
答案：腺苷（静脉注射）。刺激迷走神经无效时首选。
2
室性心动过速的特征性心电图表现是？
必考
💡
答案：心室夺获 + 室性融合波（最具特征性）。另外：室房分离、QRS宽大畸形
3
心房颤动的三大体征是？
💡
答案：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌
4
引起心房颤动最主要的心外疾病是？
💡
答案：甲状腺功能亢进症（甲亢）
5
洋地黄中毒引起的室速，不宜使用的治疗是？
高频
💡
答案：直流电复律（禁用）。应使用药物治疗（利多卡因、苯妥英钠）
6
三度房室传导阻滞的心电图特点是？
💡
答案：P波与QRS波完全无关，形成室房分离。心房率>心室率
7
尖端扭转型室速的首选治疗药物是？
💡
答案：静脉注射硫酸镁。先天性长QT间期综合征选用β受体阻滞剂
8
无器质性心脏病的偶发室性期前收缩，最适宜的处置是？
💡
答案：暂不治疗，随诊观察（无症状不治疗原则）