外科学 外科总论 基础必考

水电解质代谢和酸碱平衡

Fluid, Electrolyte and Acid-Base Balance — 体液平衡是维持机体正常代谢和功能的基础

💧 体液分布基础（必背数据）

体液总量

  • • 男性：约占体重 60%
  • • 女性：约占体重 50%
  • • 细胞内液：体重 40%
  • • 细胞外液：体重 20%

细胞外液组成

  • • 组织间液：体重 15%
  • • 血浆：体重 5%
  • • 主要阳离子：Na⁺（135-145mmol/L）
  • • 主要阴离子：Cl⁻、HCO₃⁻

细胞内液主要离子：阳离子 K⁺（细胞内主要阳离子）、Mg²⁺；阴离子 HPO₄²⁻、蛋白质

🔥 脱水分类（核心考点）

类型 别称 血钠 常见病因 治疗
等渗性脱水 急性脱水
混合性脱水		 135-145mmol/L
正常范围		 消化液急性丧失
（呕吐、肠瘘、肠梗阻）		 平衡盐溶液
低渗性脱水 慢性脱水
继发性脱水		 <135mmol/L
失钠>失水		 消化液慢性丢失
大量出汗只补水		 补充盐水
高渗性脱水 原发性脱水 >145mmol/L
失水>失钠		 摄水不足
高热大量出汗		 5%葡萄糖/0.45%盐水

📌 考试重点

  • • 外科最常见：等渗性脱水（急性体液丢失）
  • • 脱水程度判断：轻度（2-3%）、中度（4-6%）、重度（>7%）
  • • 等渗性脱水治疗首选：平衡盐溶液，而非生理盐水

📋 各型脱水临床特点

1. 等渗性脱水（最常见）

病因：

  • • 消化液急性丧失：呕吐、肠瘘、肠梗阻
  • • 体液丧失在感染区：腹腔感染、烧伤

临床表现：

  • • 口渴（细胞内脱水）、尿少
  • • 皮肤弹性差、眼窝凹陷
  • • 严重时血压下降、休克

治疗：首选平衡盐溶液（乳酸林格液），大量补液时还需补充葡萄糖

2. 低渗性脱水

病因：

  • • 消化液慢性丢失
  • • 大创面慢性渗液
  • • 大量出汗只补充水（不补盐）
  • • 使用排钠利尿剂

临床表现：

  • • 口渴不明显（细胞内水肿）
  • • 恶心呕吐、视力模糊
  • • 易出现休克（血容量↓明显）

治疗：补充含盐溶液（先快后慢），重度补3-5%高渗盐水

3. 高渗性脱水

病因：

  • • 摄水不足（禁食、昏迷）
  • • 高热大量出汗
  • • 糖尿病多尿
  • • 大面积烧伤暴露疗法

临床表现：

  • • 明显口渴（最突出症状）
  • • 皮肤弹性差、烦躁不安
  • • 高热、谵妄、惊厥

治疗：补充5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水

⚡ 钾代谢异常（高频考点）

📍 血钾正常值：3.5-5.5 mmol/L

体内98%的钾存在于细胞内，血清钾仅占2%

低钾血症（<3.5mmol/L）

病因：

  • • 摄入不足（禁食）
  • • 丢失过多（呕吐、腹泻、利尿剂）
  • • 分布异常（碱中毒时K⁺进入细胞）

临床表现：

  • • 肌无力（最早出现，四肢→躯干→呼吸肌）
  • • 腹胀、肠麻痹
  • • 心律失常（期前收缩、心动过速）

心电图：

  • • T波低平或倒置
  • • ST段压低
  • • U波出现（特征性）
  • • QT间期延长

高钾血症（>5.5mmol/L）

病因：

  • • 排出减少（肾衰、保钾利尿剂）
  • • 释放增多（溶血、挤压综合征）
  • • 分布异常（酸中毒时K⁺移出细胞）

临床表现：

  • • 肢体软弱无力
  • • 心律失常（最危险）
  • • 严重时心跳骤停

心电图：

  • • T波高尖（最早出现，特征性）
  • • P波低平或消失
  • • QRS波增宽
  • • 心室颤动、心跳骤停

治疗原则

低钾血症治疗

  • • 口服补钾：首选，最安全
  • • 静脉补钾浓度：≤0.3%（<40mmol/L）
  • • 每日补钾量：3-6g/d
  • • 见尿补钾：尿量>30ml/h才开始补钾

高钾血症治疗

  • • 禁钾：停止一切含钾食物和药物
  • • 对抗：10%葡萄糖酸钙（对抗心律失常）
  • • 转移：葡萄糖+胰岛素（促使K⁺进入细胞）
  • • 排出：利尿剂、透析

🧪 酸碱平衡失调

📍 血气分析正常值

pH

7.35-7.45

PaCO₂

35-45 mmHg

HCO₃⁻

22-27 mmol/L

BE

±3 mmol/L

类型 pH PaCO₂ HCO₃⁻ 常见原因
代谢性酸中毒 ↓ ↓（代偿性） ↓（原发） 腹泻、肠瘘、休克、肾衰
代谢性碱中毒 ↑ ↑（代偿性） ↑（原发） 幽门梗阻呕吐、低钾血症
呼吸性酸中毒 ↓ ↑（原发） ↑（代偿性） 通气不足、COPD、窒息
呼吸性碱中毒 ↑ ↓（原发） ↓（代偿性） 过度通气、高热、癔症

代谢性酸中毒（最常见）

病因：

  • • 腹泻（丢失HCO₃⁻）
  • • 肠瘘、胆瘘
  • • 休克（乳酸堆积）
  • • 肾衰竭

临床表现：

  • • 呼吸深快（Kussmaul呼吸）
  • • 呼气有酮味（糖尿病）
  • • 面色潮红、嗜睡

治疗：

  • • 病因治疗（最重要）
  • • 轻度：纠正脱水可代偿
  • • 重度：5%碳酸氢钠

💉 补液原则（必考）

补液基本原则

🥛

先晶后胶

先输晶体（平衡盐）后胶体

⏱️

先快后慢

初期快速，后期减慢

🧂

先盐后糖

先用盐水，后用葡萄糖

🚿

见尿补钾

尿量>30ml/h才开始补钾

🥛 晶体液选择

  • • 平衡盐溶液（乳酸林格液）：首选
  • • 生理盐水：Cl⁻含量高，大量使用致高氯性酸中毒
  • • 5%葡萄糖溶液：补充水分，不补充电解质

💉 胶体液选择

  • • 羟乙基淀粉：常用人工胶体
  • • 白蛋白：用于低蛋白血症
  • • 血浆：用于凝血功能障碍
  • • 红细胞悬液：用于贫血

⚠️ 补液注意事项

  • • 静脉补钾浓度≤0.3%，速度<20mmol/h
  • • 补钾总量一般3-6g/日，严重缺钾可增至10-12g/日
  • • 严禁静脉推注氯化钾
  • • 监测尿量、CVP、血气分析

🎯 自测题

1 外科最常见的脱水类型是？
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💡
答案：等渗性脱水（急性脱水）

外科患者因急性体液丢失（呕吐、肠瘘、肠梗阻等）最常导致等渗性脱水，水钠等比例丢失，血钠浓度正常。

2 等渗性脱水治疗首选的液体是？ 必考
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💡
答案：平衡盐溶液（乳酸林格液）

平衡盐溶液电解质浓度与血浆相似，是最理想的补液选择。生理盐水Cl⁻含量高，大量使用可致高氯性酸中毒。

3 低钾血症最早出现的临床表现是？ 高频考点
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💡
答案：肌无力

低钾血症最早表现为肌无力，从四肢开始，逐渐延及躯干和呼吸肌。严重时可出现呼吸肌麻痹，是致死原因之一。

4 低钾血症最具特征性的心电图改变是？
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💡
答案：U波出现

低钾血症心电图特征：T波低平或倒置、ST段压低、U波出现（最具特征性）、QT间期延长。高钾血症特征是T波高尖。

5 高钾血症最早出现的心电图改变是？
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💡
答案：T波高尖

高钾血症心电图演变：T波高尖（最早）→ P波低平消失 → QRS波增宽 → 心室颤动 → 心跳骤停。T波高尖是高钾血症的特征性表现。

6 静脉补钾时，尿量至少应达到多少才能开始补钾？ 必考
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💡
答案：尿量 >30ml/h

"见尿补钾"是补钾的基本原则。尿量>30ml/h说明肾功能正常，可以开始补钾。补钾浓度≤0.3%，严禁静脉推注。

7 代谢性酸中毒最典型的临床表现是？
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💡
答案：呼吸深快（Kussmaul呼吸）

代谢性酸中毒时，机体通过过度通气排出CO₂来代偿，表现为呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气可有酮味（糖尿病酮症酸中毒）。

8 大量出汗后只补充水，容易导致哪种脱水？
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💡
答案：低渗性脱水

汗液为低渗液（含钠少），大量出汗后只补充水而不补充盐，会导致体内失钠>失水，血钠降低，形成低渗性脱水。

9 高钾血症伴心律失常时，首选的治疗药物是？ 必考
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答案：10%葡萄糖酸钙

高钾血症治疗四步法：禁钾→对抗（葡萄糖酸钙对抗心律失常）→转移（葡萄糖+胰岛素）→排出（利尿/透析）。葡萄糖酸钙可稳定心肌细胞膜，对抗高钾对心脏的毒性。

10 幽门梗阻患者反复呕吐最易导致？
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💡
答案：代谢性碱中毒 + 低钾低氯性碱中毒

幽门梗阻患者反复呕吐，丢失大量酸性胃液（HCl），同时丢失K⁺和Cl⁻，导致代谢性碱中毒。特点：低钾、低氯、碱中毒。