外科学
外科总论
重要考点
外科感染
Surgical Infection — 外科感染是指需要外科治疗或发生在创伤、手术后的感染
📋 外科感染分类
非特异性感染（化脓性感染）
- • 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌
- • 特点：红、肿、热、痛、功能障碍
- • 常见疾病：疖、痈、蜂窝织炎、脓肿
特异性感染
- • 常见病原菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌
- • 特点：各有独特的临床表现
- • 常见疾病：结核、破伤风、气性坏疽
🦠 软组织化脓性感染（重点）
| 类型 | 致病菌 | 特点 | 治疗 |
|---|---|---|---|
| 疖 | 金葡菌 | 单个毛囊感染，金黄色脓栓 | 热敷、切开引流 |
| 痈 | 金葡菌 | 多个毛囊感染，多个脓头，紫红色 | "+""#"字切开、抗生素 |
| 急性蜂窝织炎 | 溶血性链球菌 | 边界不清、扩散快、无明显脓肿 | 抗生素、切开引流（有脓时） |
| 丹毒 | β-溶血性链球菌 | 边界清楚、鲜红色、下肢多见 | 青霉素、抬高患肢 |
| 脓肿 | 金葡菌 | 局限性、波动感、脓腔形成 | 切开引流 |
📌 考试重点
- • 疖、痈、脓肿：致病菌均为金黄色葡萄球菌
- • 蜂窝织炎、丹毒：致病菌为溶血性链球菌
- • 痈的切开方式："+"或"#"字形切口，深达筋膜
- • 丹毒与蜂窝织炎鉴别：丹毒边界清楚，蜂窝织炎边界不清
⚠️ 面部"危险三角区"疖
定义
鼻根至两侧口角连线的三角区域
危险原因
面静脉无瓣膜，感染可逆行至海绵窦
🚨 禁忌
严禁挤压！挤压可导致感染进入颅内，引起化脓性海绵状静脉窦炎，表现为寒战高热、头痛、眼睑水肿、眼球突出。
🌡️ 脓毒症与菌血症
定义
- • 脓毒症：感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）+ 器官功能障碍
- • 菌血症：血培养阳性，但有/无全身症状
| 类型 | 致病菌 | 临床特点 |
|---|---|---|
| G⁺菌脓毒症 | 金葡菌 | 稽留热/弛张热、转移性脓肿、休克发生晚 |
| G⁻菌脓毒症 | 大肠杆菌、绿脓杆菌 | 间歇热、休克发生早、寒战明显 |
| 真菌性脓毒症 | 白色念珠菌 | 长期广谱抗生素后、表现类似G⁻菌 |
治疗原则
- • 处理原发感染灶（最重要）
- • 应用有效抗生素（根据细菌培养和药敏）
- • 支持治疗（营养、免疫增强）
- • 对症处理（降温、抗休克）
💀 破伤风（高频考点）
病原菌与发病机制
- • 致病菌：破伤风梭菌（革兰阳性厌氧芽孢杆菌）
- • 致病物质：破伤风痉挛毒素（外毒素）
- • 发病条件：缺氧环境（窄而深的伤口、泥土污染）
- • 潜伏期：通常6-12天，短至24h，长者可达数月
临床表现
- • 典型症状：肌肉强直性痉挛
- • 最早症状：张口困难（牙关紧闭）
- • 苦笑面容：面部肌肉痉挛
- • 角弓反张：颈、背肌痉挛
- • 阵发性痉挛：声光刺激可诱发
治疗原则
- • 清除毒素来源：清创、3%双氧水冲洗
- • 中和游离毒素：破伤风抗毒素（TAT）
- • 控制痉挛：地西泮、苯巴比妥
- • 防治并发症：保持呼吸道通畅
- • 抗生素：青霉素（杀灭繁殖体）
⚠️ 预防（更重要）
- • 自动免疫：破伤风类毒素（预防接种）
- • 被动免疫：TAT 1500IU（受伤后尽早注射，<24h最佳）
- • TAT皮试阳性：脱敏注射或使用人破伤风免疫球蛋白（TIG）
⚫ 气性坏疽
病原菌与发病
- • 致病菌：产气荚膜梭菌（革兰阳性厌氧菌）
- • 产生气体：大量气体积聚于组织间
- • 发病条件：严重创伤、缺氧环境
- • 潜伏期：1-4天（短至6-8小时）
临床表现
- • 患处剧痛（"胀裂样"疼痛）
- • 皮下气肿：触诊有捻发感
- • 恶臭：分泌物有腐烂气味
- • 皮肤变色：暗红→紫黑→黑
- • 全身中毒症状重
治疗原则
- • 紧急手术：广泛切开、清除坏死组织
- • 必要时截肢（挽救生命）
- • 高压氧治疗
- • 大剂量青霉素（>1000万U/日）
- • 严格隔离
🎯 自测题
1
疖、痈最常见的致病菌是？
必考
💡
答案：金黄色葡萄球菌
疖、痈、脓肿、急性骨髓炎的致病菌都是金黄色葡萄球菌。蜂窝织炎和丹毒的致病菌是溶血性链球菌。
2
急性蜂窝织炎与丹毒的主要鉴别点是？
💡
答案：病变边界是否清楚
丹毒边界清楚、鲜红色；蜂窝织炎边界不清、扩散快。两者致病菌都是溶血性链球菌。
3
痈的切开引流应采用什么切口？
💡
答案："+"或"#"字形切口
痈因有多个脓头，需做"+"或"#"字切口，切口应深达筋膜，打通脓腔内的间隔，彻底引流。
4
面部"危险三角区"的疖挤压后可能引起？
必考
💡
答案：化脓性海绵状静脉窦炎
面部危险三角区的静脉无瓣膜，挤压疖肿可使细菌逆行进入颅内海绵窦，引起颅内感染。表现为寒战高热、头痛、眼睑水肿、眼球突出。
5
破伤风最早出现的临床表现是？
高频考点
💡
答案：张口困难（牙关紧闭）
破伤风痉挛毒素作用于运动神经，最早影响咀嚼肌，表现为张口困难、牙关紧闭。随后出现苦笑面容、角弓反张。
6
破伤风的治疗关键是？
💡
答案：控制痉挛
破伤风治疗包括：①清除毒素来源（清创）②中和游离毒素（TAT）③控制痉挛（关键，用地西泮、苯巴比妥）④防治并发症。控制痉挛可减少能量消耗、防止窒息。
7
气性坏疽最典型的体征是？
💡
答案：皮下气肿，触诊有捻发感
气性坏疽由产气荚膜梭菌引起，产生大量气体积聚于皮下，触诊可触及捻发感。还可表现为患处剧痛（胀裂样）、分泌物有恶臭、皮肤变色。
8
G⁻菌脓毒症与G⁺菌脓毒症的主要区别是？
💡
答案：G⁻菌脓毒症休克发生早
G⁻菌脓毒症（大肠杆菌）休克发生早且重，热型为间歇热，寒战明显。G⁺菌脓毒症（金葡菌）稽留热/弛张热，转移性脓肿多见，休克发生晚。