甲状腺疾病
Thyroid Diseases — 甲亢手术指征、甲状腺癌分类、手术并发症是执业医师考试高频考点
🦋 单纯性甲状腺肿
病因
- • 碘缺乏（最常见）：地方性甲状腺肿
- • 甲状腺激素合成障碍
- • 甲状腺激素需要量增加（青春期、妊娠期）
临床表现
- • 甲状腺肿大，无甲亢症状
- • 早期：弥漫性、对称性肿大
- • 晚期：结节性肿大
- • 甲状腺功能正常（T₃、T₄、TSH正常）
治疗
- • 生理性：不需特殊治疗
- • 青春期/妊娠期：多食含碘食物
- • 地方性：补充碘剂
- • 手术指征：压迫症状、胸骨后甲状腺肿、结节疑癌变
⚡ 甲状腺功能亢进症（重点）
病因分类
- • Graves病（最常见）：自身免疫性疾病
- • 多结节性毒性甲状腺肿
- • 甲状腺自主高功能腺瘤
临床表现
- • 高代谢症状：怕热多汗、消瘦、食欲亢进
- • 神经系统：烦躁易怒、手颤
- • 心血管系统：心悸、心动过速
- • 眼部表现：突眼（Graves病）
- • 甲状腺：弥漫性肿大、杂音
实验室检查
- • T₃、T₄升高，TSH降低
- • TRAb阳性（Graves病特异性）
- • ¹³¹I摄取率升高
- • 基础代谢率（BMR）升高
手术指征（必考）
✓ 中度以上原发性甲亢
✓ 继发性甲亢或高功能腺瘤
✓ 压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）
✓ 胸骨后甲状腺肿
✓ 药物或¹³¹I治疗后复发
✓ 妊娠早、中期（<4-6个月）
术前准备（必考）
药物准备（必须完成）：
- • 碘剂：复方碘溶液（Lugol液），每次5-10滴，3次/日，2-3周
- • 作用：抑制甲状腺激素释放，使腺体变硬、缩小（利于手术）
- • 或：先用抗甲状腺药物控制症状 → 症状控制后加用碘剂2周
手术时机：
- • BMR接近正常（<+20%）
- • 心率<90次/分
- • 甲状腺变硬、缩小
- • 情绪稳定、体重增加
⚠️ 术前禁忌
不可单独使用碘剂作为术前准备！必须先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，否则停用碘剂后会出现"反跳"现象，甲亢症状加重。
🚨 甲状腺手术并发症（必考）
| 并发症 | 损伤结构 | 临床表现 | 处理 |
|---|---|---|---|
| 术后呼吸困难和窒息 | 出血压迫气管、喉头水肿 | 进行性呼吸困难、烦躁、发绀 | 立即床旁抢救、剪开缝线、清除血肿 |
| 喉返神经损伤 | 一侧/双侧喉返神经 | 一侧：声嘶；双侧：呼吸困难/窒息 | 单侧可代偿；双侧需气管切开 |
| 喉上神经损伤 | 内支/外支 | 内支：呛咳；外支：声调降低 | 理疗、一般可恢复 |
| 手足抽搐 | 甲状旁腺损伤 | 1-3天后出现，低钙、手足麻木抽搐 | 10%葡萄糖酸钙静注 |
| 甲状腺危象 | 甲亢未控制+手术应激 | 高热>39℃、心动过速>160次/分、大汗 | 降温、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松 |
🔍 甲状旁腺损伤特点
- • 多在术后1-3天出现
- • 血钙<2.0mmol/L
- • 面神经叩击征（Chvostek征）阳性
- • 束臂加压试验（Trousseau征）阳性
🔍 甲状腺危象特点
- • 多在术后12-36小时内发生
- • 高热是最突出表现
- • 病死率高，需紧急处理
- • 预防关键：充分术前准备
🔬 甲状腺癌（高频考点）
| 类型 | 发病率 | 恶性度 | 特点 | 转移 |
|---|---|---|---|---|
| 乳头状癌 | 60-80%（最常见） | 低 | 生长慢、预后最好 | 颈部淋巴结 |
| 滤泡状癌 | 10-20% | 中等 | 有包膜，血行转移早 | 血行转移（肺、骨） |
| 髓样癌 | 5-10% | 中等 | 分泌降钙素、家族性 | 淋巴结+血行 |
| 未分化癌 | 5% | 极高 | 发展快、预后最差 | 早期广泛转移 |
📌 考试重点
- • 最常见：乳头状癌（60-80%）
- • 预后最好：乳头状癌
- • 预后最差：未分化癌
- • 髓样癌：分泌降钙素，可为家族性（MEN综合征）
- • 滤泡状癌：血行转移为主，可摄取¹³¹I
治疗原则
- • 手术治疗：首选，患侧全切+峡部切除+对侧次全切
- • ¹³¹I治疗：乳头状癌、滤泡状癌术后辅助
- • TSH抑制治疗：终身服用甲状腺素
- • 髓样癌：手术为主，不需TSH抑制
🎯 自测题
1
甲状腺手术最严重的并发症是？
必考
多发生在术后48小时内，主要由出血压迫气管或喉头水肿引起。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，需立即床旁抢救，剪开缝线清除血肿。
2
甲状腺术后1-3天出现手足抽搐，最可能的原因是？
甲状旁腺损伤后，PTH分泌减少，导致低钙血症。表现为手足麻木、抽搐，Chvostek征和Trousseau征阳性。治疗：10%葡萄糖酸钙静注。
3
甲状腺危象最突出的临床表现是？
高频考点
甲状腺危象多在术后12-36小时发生，表现为高热（>39℃）、心动过速（>160次/分）、大汗淋漓、谵妄昏迷。高热是最突出的表现，需紧急处理。
4
最常见的甲状腺癌类型是？
乳头状癌是最常见的甲状腺癌，恶性度低，生长缓慢，预后最好。主要经颈部淋巴结转移。滤泡状癌血行转移为主，未分化癌预后最差。
5
甲亢术前准备应用碘剂的主要目的是？
必考
碘剂的作用：①抑制甲状腺球蛋白水解，减少甲状腺激素释放；②减少甲状腺血流，使腺体变硬、缩小，便于手术操作。使用时间2-3周。
6
甲状腺术后出现声调降低，可能是损伤了？
喉上神经外支损伤导致环甲肌麻痹，声带松弛，表现为声调降低、发音无力。喉上神经内支损伤导致喉部黏膜感觉丧失，表现为饮水呛咳。
7
甲状腺髓样癌的特异性标志物是？
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素。降钙素是其特异性肿瘤标志物，可用于诊断和随访。髓样癌可为家族性（MEN综合征）。
8
一侧喉返神经损伤会出现？
一侧喉返神经损伤导致同侧声带麻痹，表现为声音嘶哑。多数可由对侧代偿而好转。双侧喉返神经损伤可导致双侧声带麻痹，引起呼吸困难甚至窒息，需气管切开。