肺炎概述
肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
肺炎分类
必考一、解剖分类
| 分类 | 大叶性肺炎 | 小叶性肺炎 | 间质性肺炎 |
|---|---|---|---|
| 病变特点 | 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔扩展，累及整个肺段或肺叶 | 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管、肺泡炎症 | 以肺间质受累为主，累及支气管壁及周围组织 |
| 好发人群 | 青壮年 | 小儿、老人、长期卧床者 | 各年龄均可 |
| 常见病原体 | 肺炎链球菌 | 肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒 | 细菌、支原体、衣原体、病毒 |
| X线表现 | 肺叶或肺段实变阴影 | 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 | 一侧或双侧肺下部不规则阴影，磨玻璃状、网格状 |
二、患病环境分类（重点）
CAP 社区获得性肺炎
定义：在医院外罹患的感染性肺实质炎症
常见病原体：
诊断依据：
- ① 社区发病
- ② 新近咳嗽咳痰加重+发热+肺部体征
- ③ WBC >10×10⁹/L 或 <4×10⁹/L
- ④ 胸片示浸润影
HAP 医院获得性肺炎
定义：住院48小时后新发生的肺炎（未接受有创机械通气）
常见病原体：
主要感染途径：
误吸胃肠道定植菌（胃食管反流）是主要途径
重症肺炎诊断标准
高频考点主要标准（符合1项）
- ① 需气管插管行机械通气治疗
- ② 脓毒症休克经液体复苏后仍需血管活性药物
次要标准（需>3项）
- ① 呼吸频率 ≥30次/分
- ② 氧合指数(PaO₂/FiO₂) ≤250mmHg
- ③ 多肺叶浸润
- ④ 意识障碍/定向障碍
- ⑤ BUN ≥7mmol/L
- ⑥ 收缩压 <90mmHg，需积极液体复苏
肺炎链球菌肺炎
必考特点：最常见的社区获得性肺炎（约占50%），革兰氏阳性球菌，有荚膜
临床表现
- • 诱因：淋雨、受凉、醉酒后急性起病
- • 发热：寒战、高热（39~40℃）
- • 咳嗽咳痰：铁锈色痰（特征性）
- • 胸痛：患侧胸痛，可放射至肩部或腹部
- • 体征：口角及鼻周单纯疱疹，肺实变体征
发病机制特点
⚠️ 不产生毒素，不引起原发性组织坏死
→ 不易形成空洞
→ 病变消散后肺组织多无损坏
经肺泡间孔(Cohn孔)扩展，最易发生大叶性肺炎
治疗
首选
青霉素G
过敏者
氟喹诺酮类/头孢
耐药菌株
万古霉素
葡萄球菌肺炎
高频考点特点
- • 革兰氏阳性球菌
- • 致病物质：毒素与酶（溶血毒素、杀白细胞素）
- • 金黄色葡萄球菌凝固酶阳性，致病力强
- • 易形成空洞、脓肿
临床表现
- • 起病：急骤，寒战高热
- • 咳痰：脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性
- • 毒血症：症状明显
- • 体征：早期可无体征，与严重症状不平行
治疗
金黄色葡萄球菌
首选：耐青霉素酶的半合成青霉素（苯唑西林、氯唑西林）
MRSA（耐甲氧西林）
首选：万古霉素/替考拉宁
肺炎克雷伯杆菌肺炎
高频考点特点
- • 革兰氏阴性杆菌
- • 有荚膜，可引起组织坏死、液化
- • 危险因素：酗酒是最重要的发病危险因素
- • 好发于上叶
临床表现
砖红色胶冻痰 - 特征性表现！
- • 起病突然，全身衰竭明显
- • 易形成单个或多个脓肿
X线特征（必考点）
右上叶实变 + 水平叶间裂呈弧形下坠（叶间裂下坠）
原因：渗出物黏稠且比重高
治疗
首选：β-内酰胺类，重症联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类
耐药菌株流行区：碳青霉烯类
肺炎支原体肺炎
必考特点
- • 间质性肺炎，常伴咽炎和支气管炎
- • 好发于儿童、青年人
- • 占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3
临床表现
阵发性刺激性干咳 - 突出症状！
- • 起病较缓，中等度发热
- • 体征不明显，与肺部病变程度不相符
- • 10%~20%可出现斑丘疹、多形红斑
诊断
- • 冷凝集试验：起病2周后阳性，滴度 >1:32
- • 血清支原体IgM抗体 >1:64，或恢复期抗体滴度4倍增高
- • X线：多种形态浸润影，节段性分布，肺下野多见
治疗
首选
大环内酯类
红霉素、阿奇霉素
次选
氟喹诺酮类
四环素类
无效
青霉素/头孢
无细胞壁
军团菌肺炎
特点
- • 革兰氏阴性菌
- • 90%由嗜肺军团菌引起
- • 主要经呼吸道感染
- • 传染源：冷却水、淋浴水
临床表现
- • 常伴有肺外表现
- • 相对缓脉、低钠血症
- • 水样腹泻、消化道出血
- • 对β-内酰胺类无效
治疗
首选：红霉素（大环内酯类），也可用阿奇霉素、氟喹诺酮类
各类肺炎鉴别总结
必考| 类型 | 特征性痰液 | X线特点 | 首选药物 |
|---|---|---|---|
| 肺炎链球菌肺炎 | 铁锈色痰 | 大叶实变，不易形成空洞 | 青霉素G |
| 葡萄球菌肺炎 | 脓血痰 | 易形成空洞、肺脓肿、液气囊腔 | 耐酶青霉素/万古霉素 |
| 克雷伯杆菌肺炎 | 砖红色胶冻痰 | 叶间裂下坠（弧形） | β-内酰胺类 |
| 支原体肺炎 | 干咳为主 | 节段性浸润，肺下野多见 | 大环内酯类 |
| 军团菌肺炎 | 少量黏痰 | 斑片状影，进展迅速 | 红霉素 |
💡 记忆口诀：支-楼-红-军-送-白-糖
支（支原体→红霉素）、楼（克雷伯→头孢）、红（红霉素）、军（军团菌→红霉素）
🎯 自测题
1
社区获得性肺炎最常见的病原体是？
必考
CAP常见病原体：肺炎链球菌（约占50%）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒
2
肺炎链球菌肺炎的特征性痰液是？
必考
肺炎链球菌肺炎：淋雨/受凉/醉酒后急性起病，寒战高热，咳嗽咳铁锈色痰
3
肺炎克雷伯杆菌肺炎的特征性表现是？
高频考点
肺炎克雷伯杆菌肺炎：好发于上叶，砖红色胶冻痰，X线示水平叶间裂呈弧形下坠
4
肺炎支原体肺炎的首选药物是？
必考
肺炎支原体无细胞壁，故青霉素、头孢菌素无效。次选氟喹诺酮类、四环素类
5
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）肺炎首选药物是？
高频考点
金黄色葡萄球菌肺炎首选耐青霉素酶的半合成青霉素（苯唑西林），但MRSA需用万古霉素
6
医院获得性肺炎最主要的感染途径是？
概念
HAP常见病原体：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌
7
肺炎链球菌肺炎为什么不易形成空洞？
机制
肺炎链球菌致病力与荚膜有关，病变消散后肺组织多无损坏，不留纤维瘢痕
8
军团菌肺炎的特点不包括？
高频考点
• 常有肺外表现（相对缓脉、低钠血症、水样腹泻）
• 传染源：冷却水、淋浴水
• 首选红霉素
• 对β-内酰胺类抗生素无效