概念
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性特异性炎性疾病。
结核分枝杆菌生物学特性
高频考点形态与染色
- • 细长稍弯曲两端圆形的杆菌
- • 可呈V、Y、T型分支状
- • 抗酸染色阳性（鉴别方法）
生长与抵抗力
- • 生长缓慢：增代时间14~20小时
- • 培养时间：2~8周
- • 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强
- • 对紫外线敏感
菌体成分与临床意义
| 成分 | 特点 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 类脂质 | 占50%~60%，蜡质占50% | 与组织坏死、干酪液化、空洞形成、变态反应有关 |
| 蛋白质 | 以结合形式存在 | 结核菌素主要成分，诱发皮肤变态反应 |
| 多糖类 | - | 参与免疫应答，与血清反应有关 |
流行病学
必考1 传染源
痰直接涂片阳性者是主要传染源
2 传播途径
呼吸道飞沫传播最重要
消化道、皮肤传播罕见
3 易感人群
HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人
原发性 vs 继发性肺结核
必考| 项目 | 原发性肺结核 | 继发性肺结核 |
|---|---|---|
| 定义 | 结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变 | 肺结核复发或再次感染 |
| 好发人群 | 少年儿童 | 成人 |
| 好发部位 | 肺上叶下部、下叶上部近胸膜处 | 肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段 |
| 起病 | 隐匿 | 缓慢，干酪型可急性发病 |
| 临床表现 | 轻微且短暂，类似"上感" | 迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等 |
| 空洞 | 一般无 | 干酪性坏死、空洞形成 |
| 播散途径 | 淋巴道、血行播散 | 支气管播散 |
| 预后 | 95%自愈 | 可多种表现 |
💡 原发综合征 = 原发病灶 + 淋巴管炎 + 肺门淋巴结结核
临床表现
必考全身症状
- • 发热为最常见症状
- • 长期午后潮热（下午或傍晚升高，翌晨降至正常）
- • 乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻
- • 育龄期女性可有月经不调
呼吸系统症状
- • 咳嗽咳痰：咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。咳嗽咳痰≥2周或咯血为常见可疑症状
- • 咯血：1/3~1/2病人有咯血，多数为少量咯血
- • 胸痛：累及胸膜时为胸膜性胸痛
- • 呼吸困难：多见于干酪性肺炎、大量胸腔积液
⚠️ 咯血后低热：可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染所致
⚠️ 发热持续不退：应考虑结核病灶播散
辅助检查
必考胸部X线检查
常规首选方法
影像学特点：
• 病变多发生在上叶尖后段、下叶背段和后基底段
• 密度不均匀，边缘较清晰，变化较慢
• 易形成空洞和播散病灶
痰检查
痰涂片
• 快速、易行、可靠，但欠敏感
• 每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时呈阳性
• 阳性只能说明含抗酸杆菌，不能区分是否为结核分枝杆菌
痰结核分枝杆菌培养
• 诊断结核病的金标准
• 但费时较长（2~8周），临床少用
免疫学检查
结核菌素试验（PPD试验）
• 用于检出结核分枝杆菌感染，而非结核病
• 对儿童、少年、青年的结核病诊断有参考意义
• 阳性不能区分自然感染还是卡介苗接种
• 感染后需4~8周才能建立充分变态反应
γ-干扰素释放试验（IGRAs）
• 检测特异性抗原ESAT-6和CFP-10
• 可区分自然感染与卡介苗接种
• 特异性明显高于PPD试验
肺结核分类
高频考点| 类型 | 好发人群 | 特点 | X线表现 |
|---|---|---|---|
| 原发性肺结核 | 少年儿童 | 最易自愈的类型 | 原发综合征（哑铃形阴影） |
| 血行播散性肺结核 （急性粟粒型） |
婴幼儿、青少年 | 最严重的类型 | 三均匀：大小、密度、分布均匀的粟粒状结节（全肺） |
| 浸润性肺结核 | 成人 | 最常见的类型 | 肺尖和锁骨下，小片状或斑点状阴影，可形成空洞 |
| 慢性纤维空洞型肺结核 | 成人 | 肺组织破坏严重 | 纤维厚壁空洞，广泛纤维增生 |
急性粟粒型肺结核
• 起病急，持续高热，全身中毒症状重
• X线：三均匀（大小、密度、分布均匀的粟粒状结节）
• 病变分布：全肺（从肺尖至肺底）
亚急性/慢性血行播散型
• 起病缓，症状较轻
• X线：三不均匀（大小不等、密度不同、分布不均）
• 病变分布：双上、中肺野
💡 结核球：直径2~4cm，由干酪样病变吸收和周边纤维包裹形成。80%以上有卫星灶，可鉴别诊断。
治疗
必考化学治疗原则
整个治疗方案分强化和巩固两个阶段
常用抗结核药物
| 药物 | 作用机制 | 作用部位 | 特点 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|---|
| 异烟肼(H,INH) | 抑制DNA合成 | 巨噬细胞内、外 | 全杀菌剂 | 周围神经炎、肝功能损害 |
| 利福平(R,RFP) | 抑制mRNA合成 | 巨噬细胞内、外 | 全杀菌剂 | 肝功能损害、过敏反应 |
| 链霉素(S,SM) | 抑制蛋白质合成 | 细胞外碱性环境 | 半杀菌剂 | 听力障碍、肾功能损害 |
| 吡嗪酰胺(Z,PZA) | 独特杀菌作用 | 巨噬细胞内酸性环境 | 半杀菌剂 | 高尿酸血症、肝功能损害 |
| 乙胺丁醇(E,EMB) | 抑制RNA合成 | - | 抑菌剂 | 视神经炎 |
标准化疗方案
初治活动性肺结核
2HRZE/4HR
强化期2个月(HRZE)，巩固期4个月(HR)
复治涂阳肺结核
2HRZSE/6~10HRE
强化期2个月(HRZSE)，巩固期6~10个月(HRE)
咯血治疗
少量咯血
卧床休息
卡巴克洛、氨基己酸等
大量咯血
首选垂体后叶素缓慢静注
垂体后叶素禁忌
高血压、冠心病、心衰、孕妇
预防
卡介苗接种
- • 对预防成年人肺结核效果很差
- • 对预防儿童结核性脑膜炎、粟粒型肺结核有较好作用
预防性化学治疗
- • 主要用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群
- • 常用异烟肼300mg/d，顿服6~8个月
🎯 自测题
1
结核分枝杆菌敏感的理化因素是？
必考
结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，但对紫外线较敏感。
2
肺结核最重要的传染源是？
必考
传染源主要是结核病病人，即痰直接涂片阳性者。最重要的传播途径是飞沫传播（呼吸道）。
3
继发性肺结核的好发部位是？
高频考点
原发性肺结核好发于肺上叶下部、下叶上部近胸膜处。
4
确诊肺结核最有价值的检查是？
必考
• 痰培养是诊断结核病的金标准
• X线是诊断的常规首选方法
• 痰涂片是快速、易行的方法，但敏感性差
5
急性粟粒型肺结核的X线特点是？
必考
急性粟粒型肺结核是最严重的类型，病变分布全肺（从肺尖至肺底）。
6
最常见的肺结核类型是？
高频考点
• 浸润性肺结核 - 最常见类型
• 急性粟粒型肺结核 - 最严重类型
• 原发性肺结核 - 最易自愈类型
7
抗结核药物中可引起周围神经炎的是？
必考
• 异烟肼 → 周围神经炎、肝功能损害
• 利福平 → 肝功能损害、过敏反应
• 吡嗪酰胺 → 高尿酸血症
• 乙胺丁醇 → 视神经炎
• 链霉素 → 听力障碍、肾功能损害
8
肺结核大咯血首选的治疗药物是？
必考
大量咯血首选垂体后叶素缓慢静脉注射，可收缩小动脉，减少肺循环血量。
禁忌：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇