冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Heart Disease, CHD — 冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏疾病
💡 核心概念
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏疾病，也称缺血性心脏病。
📌 临床分类：
- • 急性冠脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛、NSTEMI、STEMI
- • 慢性冠脉疾病（CAD）：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病
⚠️ 主要危险因素（必考）
🎂
年龄
多见于40岁以上中老年人
👨
性别
男性发病率高于女性
📊
血脂异常
最重要的危险因素
💓
高血压
60-70%患者有高血压
🚬
吸烟
发病率增高2-6倍
🍬
糖尿病
发病率高出数倍
⚖️
肥胖
BMI≥28kg/m²
👨👩👦
家族史
早发冠心病家族史
📌 血脂异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是LDL-C升高
💔 心绞痛分类（必考）
| 类型 | 特点 | 持续时间 |
|---|---|---|
| 稳定型心绞痛 | 劳力诱发，休息或硝酸甘油可缓解 | 3-5分钟，不超过30分钟 |
| 不稳定型心绞痛 | 诱因阈值降低、频率增加、程度加重 | 可长达数十分钟 |
| 变异型心绞痛 | 安静时发作，ST段抬高 | 短暂 |
✅ 稳定型心绞痛特点
- • 诱因：体力劳动、情绪激动
- • 部位：胸骨后，可放射至左肩、左臂
- • 性质：压迫、发闷、紧缩感
- • 缓解：休息或硝酸甘油可缓解
⚠️ 不稳定型心绞痛特点
- • 静息或夜间发作
- • 发作频率、严重程度增加
- • 硝酸甘油不能完全缓解
- • 可进展为心肌梗死
📊 稳定型 vs 不稳定型心绞痛（必考）
| 鉴别点 | 稳定型心绞痛 | 不稳定型心绞痛 |
|---|---|---|
| 冠脉病变 | 稳定粥样硬化斑块 | 不稳定斑块破裂+血栓 |
| 发作诱因 | 劳力负荷可诱发 | 静息也可发作 |
| 缓解方式 | 停止活动后症状消除 | 停止活动后胸痛不缓解 |
| 硝酸甘油 | 92%患者可缓解 | 往往不能缓解 |
| 心肌酶学 | 正常 | 正常或轻度升高 |
🚨 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）- 必考
一、先兆症状
50%-81%患者有先兆症状，以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最突出
二、临床症状（必考）
| 症状 | 发生率 | 特点 |
|---|---|---|
| 疼痛 | 最先出现 | 程度剧烈、持续时间长、硝酸甘油不缓解 |
| 全身症状 | 常见 | 发热、心动过速、WBC↑、ESR↑ |
| 心律失常 | 75%-95% | 室早最多见，前壁心梗→室性心律失常，下壁心梗→房室阻滞 |
| 低血压 | 常见 | 疼痛缓解后血压仍低→休克 |
| 心力衰竭 | 32%-48% | 主要是急性左心衰 |
📌 重要记忆点
- • 前壁心梗 → 易发生室性心律失常
- • 下壁心梗 → 易发生房室传导阻滞（记忆：下水道阻塞→下阻）
- • 早期主要死因：室颤
- • 最常见心律失常：室性期前收缩
📈 心电图定位诊断（必考）
| 梗死部位 | 心电图导联 | 可能受累血管 |
|---|---|---|
| 前间壁 | V₁-V₃ | 左前降支近端 |
| 前壁 | V₃-V₅ | 左前降支 |
| 广泛前壁 | V₁-V₅ | 左前降支近端 |
| 下壁 | Ⅱ、Ⅲ、aVF | 右冠状动脉 |
| 高侧壁 | I、aVL | 左回旋支 |
📌 下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 → 易并发房室传导阻滞
🧪 心肌坏死标志物（必考）
| 标志物 | 开始升高 | 达峰时间 | 恢复正常 | 临床意义 |
|---|---|---|---|---|
| 肌红蛋白 | 2h | 12h | 24-48h | 出现最早，敏感性高但特异性低 |
| cTnI/cTnT | 3-4h | 24-48h | 7-14d | 诊断AMI的首选指标，特异性最高 |
| CK-MB | 4h | 16-24h | 3-4d | 对早期（<4h）诊断有重要价值 |
✅ 诊断首选
肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断急性心肌梗死最敏感、最特异的标志物
⏱️ 早期诊断
肌红蛋白出现最早（2h），适合早期筛查，但特异性不高
💊 急性心肌梗死治疗（必考）
一、再灌注治疗（核心）
首选介入治疗（PCI）：起病3-6小时内，最多12小时内
溶栓治疗：无条件行PCI时选择，力争10分钟内给药
二、药物治疗
💉 解除疼痛
- • 吗啡2-4mg静注
- • 硝酸甘油（下壁/右室心梗慎用）
- • β受体阻滞剂
🩸 抗血小板
- • 阿司匹林：负荷量300mg
- • 氯吡格雷：负荷量300-600mg
- • 双联抗血小板至少12个月
🏠 改善预后
- • ACEI/ARB：改善心室重构
- • 他汀类：稳定斑块
- • β受体阻滞剂：降低死亡率
⚡ 抗心律失常
- • 室早/室速 → 利多卡因
- • 室颤 → 非同步电除颤
- • 缓慢型 → 阿托品
❌ 重要禁忌
- • 24小时内禁用洋地黄（梗死早期心衰）
- • 下壁/右室心梗慎用硝酸酯类（可致低血压）
- • 溶栓禁忌：出血性脑卒中史、活动性出血、主动脉夹层等
⚡ 急性心肌梗死并发症
💔 乳头肌功能失调/断裂
发生率50%，心尖区收缩期杂音
💥 心脏破裂
1-2周内，多为心室游离壁破裂
🩸 栓塞
左心室附壁血栓脱落
🫀 心室壁瘤
5%-20%，ST段持续抬高
🔥 心肌梗死后综合征
数周-数月后，心包炎、胸膜炎、发热
🛡️ 冠心病二级预防（ABCDE）
A
Aspirin 抗血小板
Anti-anginal 抗心绞痛
B
Beta-blocker β受体阻滞剂
Blood pressure 血压控制
C
Cholesterol 血脂控制
Cigarettes 戒烟
D
Diet 饮食控制
Diabetes 糖尿病治疗
E
Education 教育
Exercise 运动